Progesterone: Importanza nei trattamenti di fecondazione assistita

Cos’è il progesterone?

Il progesterone è un tipico ormone femminile, sebbene una piccola quota venga prodotta anche nell’uomo (dalle cellule testicolari del Leydig).

Viene sintetizzato nelle donne in quantità modesta nella seconda metà del ciclo mestruale dal corpo luteo, il cui ruolo è quello di produrre fattori di crescita che aiutano il dialogo reciproco tra endometrio (mucosa che riveste la cavità uterina) ed embrione.

Le modificazioni della mucosa uterina sono sotto il controllo dell’estradiolo e del progesterone, i quali sono finalizzati alla preparazione della mucosa per l’annidamento dell’embrione.

Gravidanza si, gravidanza no: come cambiano i livelli di progesterone?

  • se il ciclo non è stato fecondo, verso il 28° giorno, il corpo luteo comincia a regredire, il progesterone cala, ed ha inizio la fase mestruale.
  • In caso di impianto, i livelli di progesterone aumentano nel corso della gravidanza, con la formazione del corpo luteo gravidico, in tale compito si affianca anche la placenta che intorno al 4° mese, diventa la principale fonte di progesterone. A questo punto il progesterone ha il compito di controllare lo sviluppo del feto, prevenire la contrazione dei muscoli dell’utero prima dell’inizio del travaglio e impedire la lattazione prima del parto. Inoltre, l’alto livello di progesterone, inibisce la maturazione di nuovi follicoli e promuove la cosiddetta apertura della “finestra d’impianto” rendendo l’endometrio disponibile all’impianto dell’embrione.

Progesterone e tecniche di fertilizzazione in vitro

La supplementazione con progesterone è considerata fondamentale in fecondazione assistita.

In seguito al pick up (recupero degli ovociti in sala operatoria), a causa della perdita delle cellule della granulosa (necessarie alla produzione di progesterone) si ha un’inadeguata formazione del corpo luteo. Inoltre, l’utilizzo di farmaci analoghi del GnRH, utilizzati per evitare un’ovulazione prematura, vanno ad alterare la pulsatilità fisiologica necessaria per un’adeguata funzione del corpo luteo, e quindi l’appropriata produzione di progesterone. Tutto ciò porta a una fase luteale più breve e meno favorevole all’impianto.

Pertanto sono due le strategie da poter utilizzare:

  • Strategia di segmentazione, ovvero congelare gli embrioni ed effettuare il transfer in un altro momento (freeze-all policy).
  • Embryo transfer a fresco, con ottimizzazione del supporto luteale.

Il metodo migliore per il supporto della fase luteale nella fecondazione in vitro dovrebbe essere efficace, con praticità di somministrazione ed effetti collaterali minimi.

Secondo i più recenti dati pubblicati si vede che:

  • La supplementazione mediante l’aggiunta di estrogeni in fase luteale non influisce sugli outcome in termini di gravidanza clinica
  • La supplementazione mediante progesterone (vaginale, intramuscolare o orale) conferma la stessa efficacia sugli outcome clinici, sebbene ulteriori studi siano necessari per certificarne la sicurezza.
  • La supplementazione mediante hCG evidenzia un aumentato rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica e quindi ne scoraggia l’utilizzo routinario

Tra i vari tipi di supplementazioni in fase luteale quella mediante progesterone, rappresenta la strategia ottimale per garantire buoni tassi di impianto e gravidanza. Sulla modalità di somministrazione, la scelta si realizza in base alla compliance del paziente e in base ai costi. Il periodo ottimale per l’inizio del supporto luteale sembra essere tra le 24 e 72h dopo il pick up ed

 è cruciale per la corretta apertura della finestra d’impianto. 

Transfer a fresco o congelamento (freeze-all)?

Studi recenti suggeriscono che:

Un livello elevato di progesterone sierico (P4) di> 1,5 ng/ml il giorno della somministrazione della gonadotropina corionica umana (hCG) è correlato a una significativa diminuzione del tasso di gravidanza nel corso di trattamenti di fecondazione assistita, indipendentemente dal tipo di protocollo utilizzato. 

E’ probabile che l’effetto deleterio di un livello elevato di P4 nella fase follicolare tardiva influenzi la ricettività endometriale, portando all’asincronia embrioni-edometriale; sebbene la qualità dell’embrione non sia generalmente influenzata da un elevato livello di P4 sierico, l’asincronia fra lo sviluppo dell’embrione e la ricettività endometriale può ridurre i tassi di impianto e gravidanza. Inoltre, robuste evidenze dimostrano che elevati livelli sferici di P4 inducono sia una maturazione istologica endometriale avanzata che significativi cambiamenti di espressione epigenetica con alterazioni nella ricettività endometriale e tolleranza immunitaria.

Complessivamente, i risultati di questi studi indicano che livelli elevati di P4 sono associati a effetti negativi sull’impianto di embrioni e sulla gravidanza.

Ciononostante non tutti gli autori hanno dimostrato una riduzione significativa delle percentuali di gravidanza in presenza di progesterone elevato (> 1,5 ng/ml).

Si sono pertanto cercati altri parametri da associare al progesterone sierico nel giorno dell’induzione con HCG per scegliere se trasferire a fresco o congelare tutti gli embrioni prodotti.

In un recente studio si è dimostrato che: 

-Le pazienti che presentano un livello sierico di P4 Iº (livelli di progesterone misurati due giorni prima della somministrazione di hCG) ≤ 0,975 ng/ml e livelli di P4 IIº (livelli di progesterone misurati il giorno della somministrazione dell’hCG) >1.5 ng/ml hanno mostrato buoni risultati clinici dopo transfer a fresco.

-Elevati livelli di progesterone circolante negli ultimi due giorni prima della somministrazione di hCG hanno un effetto negativo sull’impianto e sui tassi di natalità. 

Infatti, le pazienti con livelli di P4 I > 0.975 ng/ml hanno mostrato bassi tassi di natalità su transfer a fresco, che riflette gli effetti dannosi sulla maturazione dell’endometrio e sulla luteinizzazione precoce. In questo caso viene consigliato di congelare gli embrioni ed effettuare il trasfer più avanti.

Secondo i risultati di questi studi, la curva ROC (tecnica statistica che misura l’accuratezza di un test diagnostico lungo tutto il range dei valori possibili) ha infatti stabilito che se il rapporto P4 Iº e P4 IIº è >1.62 c’è un alto tasso di impianto e nati vivi, condizione opposta se il rapporto è < 1.62.

La combinazione di questi due valori cut off (0.975 e 1.62) hanno un valore predittivo positivo nell’82.5% delle gravidanze.

RIFERIMENTI

  • Panagiotis Drakopoulos , Annalisa Racca , Joaquín Errázuriz , Michel De Vos , Herman Tournaye , Christophe Blockeel, Nicola Pluchino , Samuel Santos-Ribeiro,2019.

The role of progesterone elevation in IVF

  • Dallenbach-Hellweg G. The endometrium of infertility. A review. Pathol Res Pract 1984;
  • Csapo AI, Pulkkinen MO, Ruttner B, et al .The significance of the human corpus luteum in pregnancy maintenance. I. Preliminary studies. Am J Obstet Gynecol 1972;
  • Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol 1973;
  • Barbosa MWP, Valadares NPB, Barbosa ACP, et al. Oral dydrogesterone vs. vaginal  progesterone capsules for luteal-phase support in women undergoing embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. JBRA Assist Reprod 2018;
  • Griesinger G, Blockeel C, Tournaye H. Oral dydrogesterone for luteal phase support in fresh in vitro fertilization cycles: a new standard?. Fertil Steril 2018;
  • Chun-I Lee, Hsiu-Hui Chen, Chun-Chia Huang, Pin-Yao Lin, Tsung-Hsien Lee and Maw-Sheng Lee. Early progesterone change associated with pregnancy outcome after fresh embryo tranfer in assisted reproduction technology cycles with progesterone level of >1.5 ng/ml on human chorionic gonadotropin trigger day. Front. Endocrinol 2020

Idrosalpinge: una causa frequente di infertilità di coppia

Che cos’è l’idrosalpinge?

L’idrosalpinge è un accumulo di liquido sieroso in una o in entrambe le tube di Falloppio (o tube uterine). Le tube di Falloppio, anche chiamate salpingi, uniscono le ovaie all’utero. Al loro interno avviene l’incontro tra ovocita e spermatozoo, inoltre permettono all’embrione di essere trasportato fino all’utero dove si anniderà per dare inizio alla gravidanza. Le salpingi hanno quindi un ruolo importante ai fini della riproduzione. Per questo motivo, problemi come l’idrosalpinge, possono compromettere la loro funzionalità e causare infertilità. A volte, possiamo anche avere una piosalpinge, se all’interno della tuba si forma una raccolta di pus; o una emosalpinge se invece è presente del sangue. Ma, sostanzialmente, non cambia l’effetto che queste condizioni hanno sulla fertilità della donna.

Quali sono le cause della idrosalpinge?

Possono esserci varie cause, le principali sono l’infiammazione o l’infezione. L’infiammazione è anche detta salpingite, può essere sia cronica che acuta. L’infezione, invece, può essere dovuta ad agenti patogeni che possono causare malattie a trasmissione sessuale come la clamidia e la gonorrea, molto pericolose in termini di diminuzione della fertilità. Altre cause possono essere gli interventi di chirurgia pregressi, come la rimozione di un mioma, di una cisti, o qualsiasi altro intervento che possa creare un’aderenza con la tuba. Più rare, invece, sono le idrosalpingi causate da una gravidanza extrauterina.

Quali sono i sintomi dell’idrosalpinge?

Molto spesso l’idrosalpinge è una patologia silente, senza alcun episodio doloroso che possa fungere da “segnale rivelatore”.

Si può avvertire, a volte, una sensazione di peso o dolore a livello addominale, senso di compressione al basso ventre, anche dopo i rapporti sessuali. Si tratta però di un sintomo un po’ aspecifico, perché è la stessa sensazione che si può avere quando si soffre di stitichezza o quando si ha il ciclo mestruale.

Il vero e proprio “campanello d’allarme” può essere rappresentato dalla difficoltà ad ottenere una gravidanza.

Come viene diagnosticata l’idrosalpinge?

Per diagnosticare correttamente e con un adeguato grado di precisione l’idrosalpinge è opportuno eseguire uno screening completo che si avvale di tre diversi esami diagnostici, che spesso si completano a vicenda:

  • L’isterosalpingografia, questo esame consiste in una radiografia effettuata con mezzo di contrasto che, oltre a valutare la morfologia dell’utero, consente di verificare la pervietà delle tube di Falloppio. Questo esame, comunque, riesce a dare un risultato certo nell’85% dei casi. 
  • L’ecografia transvaginale, che rende visibile il liquido contenuto nelle tube e ci indica, solitamente, se ci troviamo davanti ad un caso di idrosalpinge severa. 
  • Laparoscopia, questa procedura consente di esaminare la superficie delle tube per valutare se queste siano ostruite o meno. Qualora siano libere, infatti, l’apposito liquido iniettato in utero le attraverserà senza alcun problema o impedimento.

Come viene trattata l’idrosalpinge?

Il trattamento dell’idrosalpinge è di tipo chirurgico e consiste nella raccolta di liquido tubarico e nel suo drenaggio mediante endoscopia. Tuttavia, nei casi in cui l’idrosalpinge abbia alterato in modo severo la mucosa tubarica, si rende necessaria l’asportazione delle tube mediante salpingectomia (preferibilmente per via laparoscopica). La terapia farmacologica invece prevede l’utilizzo di antinfiammatori e antibiotici specifici. Alla fine della terapia, tramite ecografia di controllo, si verifica se il liquido nella tuba si è riassorbito. Ma è bene specificare che il trattamento dell’infiammazione o dell’infezione che hanno causato l’idrosalpinge, serve solo a ridurre o ad azzerare la sintomatologia. Quasi mai riesce ad essere risolutivo in termini di ripristino della funzionalità tubarica, che resta compromessa a livello cronico.

Cosa comporta l’idrosalpinge in termini di fertilità?

Se l’idrosalpinge coinvolge solo una tuba, la fertilità può essere ridotta. Se invece le coinvolge entrambe, è azzerata la possibilità di ottenere una gravidanza spontanea. È stato dimostrato che il tasso di gravidanza clinica e il tasso di impianto risultano essere ridotti del 50% nei pazienti con idrosalpinge, ed inoltre vi è un aumento del tasso di aborto spontaneo. Esistono molte teorie sul motivo per cui le donne con idrosalpinge hanno ridotta fertilità, sebbene la causa esatta rimanga ancora sconosciuta. L’impatto negativo dell’idrosalpinge sull’impianto può essere attribuito a una combinazione di fattori che si ritiene possano disturbare l’ambiente endometriale:

  • Un effetto meccanico per cui il liquido accumulato può espellere l’embrione dall’utero.
  • Una diminuzione del flusso sanguigno endometriale.
  • Un effetto negativo sulla ricettività endometriale. 

In questo caso, qual è il modo migliore per provare ad avere un bambino?

La guida attuale prevede la rimozione della tuba mediante salpingectomia prima di ricorrere a una tecnica di fecondazione assistita per ottenere la gravidanza, in questo modo si migliora l’esito del trasferimento e l’impianto dell’embrione. Diversi studi suggeriscono che il tasso di gravidanze intrauterine dopo la terapia, risulta essere superiore al 30%.

Vi sono quindi prove che una buona terapia prima della fecondazione in vitro nelle donne affette da idrosalpinge, migliora l’impianto e il tasso di natalità. 

Riferimenti

  • Camus, E., Poncelet, C., Goffinet, F., Wainer, B., Merlet, F., Nisand, I., Philippe, H.J., 1999. Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-analysis of published comparative studies.
  • Strandell A, Waldenstrom U, Nilsson L, Hamberger L. 1994. Hydrosalpinx reduces in-vitro fertilization/embryo transfer pregnancy rates.
  • Puttemans PJ, Brosens IA. Salpingectomy improves in-vitro fertilization outcome in patients with a hydrosalpinx: blind victimization of the fallopian tube? Hum Reprod 1996
  • Johnson N, vanVoorst S, Sowter MC, Strandell A, Moll BWJ. 2011. Tubal surgery before IVF. 
  • Bildirici I, Bukulmez O, Ensari A, Yarali H, Gurgan T. A prospective evaluation of the effect of salpingectomy on endometrial receptivity in cases of women with communicating hydrosalpinges. Hum Reprod 2001.
  • Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine in collaboration with the Society of Reproductive Surgeons. Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in-vitro fertilization. Fertil Steril 2008.

Fertilità e salute generale: qual è la relazione?

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Non importa se tu voglia o meno essere genitore, la fertilità è un importante indicatore della tua salute generale. La valutazione ormonale, del ciclo mestruale e degli organi riproduttivi possono aiutarti a capire il tuo corpo e il tuo benessere generale.

Quando inizi ad informarti sulla fertilità, probabilmente sentirai parlare spesso dell’FSH. L’FSH sta per ormone follicolo-stimolante, ed è responsabile della crescita dei follicoli ovarici (le strutture cellulari che ospitano gli ovociti). Questi follicoli producono sia estrogeni che progesterone (insieme ad altri ormoni) nelle ovaie, regolando il ciclo mestruale. Controllare i tuoi livelli di FSH (attraverso un prelievo di sangue) ti fornirà informazioni sulla tua fertilità e sul funzionamento della ghiandola pituitaria (ipofisi).

Situata alla base del cervello, la ghiandola pituitaria controlla le funzioni di altre ghiandole e produce ormoni che influenzano la crescita. Proprio per questa funzione di controllo è anche definita “ghiandola maestra“. I tuoi livelli di FSH danno a te e ai tuoi medici informazioni su eventuali disturbi dell’ipofisi o squilibri ormonali. Diversi sono i fattori che possono avere un impatto sui tuoi ormoni, come ad esempio lo stress ed essere gravemente sottopeso. Se riscontri vampate di calore, sudorazioni notturne, sbalzi d’umore estremi o difficoltà a dormire durante la notte, potresti riscontrare uno squilibrio ormonale, come i cambiamenti nei livelli di progesterone e quelli di LH, ossitocina, testosterone, cortisolo, leptina, estrogeni e ormoni tiroidei.

Anche la tiroide può avere un impatto sulla tua fertilità e sulla tua salute generale. La tiroide è implicata in quasi tutti i processi metabolici del corpo. I disturbi della tiroide possono essere diversi e vanno da una ghiandola ingrossata che non ha bisogno di cure al cancro. Alti livelli dell’ormone tiroideo T4 provocano l’ipertiroidismo. Sul rovescio della medaglia, l’ipotiroidismo si verifica quando ci sono bassi livelli di T4. L’ipotiroidismo può presentarsi con un’ampia varietà di sintomi, alcuni dei quali assomigliano anche ai primi sintomi di gravidanza. Questi sintomi includono affaticamento, debolezza, aumento di peso o difficoltà a perdere peso, perdita di capelli, stitichezza, perdita di memoria e persino irritabilità. Con l’ipotiroidismo, si potrebbe anche notare un ciclo mestruale irregolare e senza ovulazione – un evento noto come un ciclo anovulatorio. Durante un ciclo anovulatorio, potrebbero esserci livelli insufficienti di progesterone, che causano una mestruazione abbondante ma senza una vera e propria ovulazione.

Anche irregolarità o cambiamenti nel ciclo mestruale possono indicare problemi di salute. Prestare attenzione a questi cambiamenti può indurti a individuare qualcosa di potenzialmente anomalo. Il tuo ciclo potrebbe non essere di 30 giorni (o 28 giorni). Se inizi a notare che le mestruazioni arrivano in giorni inattesi (o non arrivano affatto), ciò potrebbe essere un’indicazione di eventuali disordini. Un ciclo irregolare potrebbe essere un segnale di avvertimento per la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). La menorragia, ossia un flusso mestruale aumentato, che dura più di una settimana, può essere un sintomo della PCOS, così come la crescita eccessiva dei peli sul viso, sul torace e sulla schiena. Oltre alle possibili complicanze per la fertilità, la PCOS può aumentare il rischio di malattie cardiache, diabete e cancro dell’endometrio.

Il tuo ciclo può offrire anche altre indicazioni sullo stato della tua salute. Se notate perdite di sangue tra un ciclo e l’altro, non fatevi prendere dal panico. Potrebbe non significare nulla – o, potrebbe indicare un’infezione. Le perdite, nella peggiore delle ipotesi, potrebbero anche essere un segno di cancro uterino o cancro cervicale. Mentre presti attenzione al sangue mestruale, assicurati di analizzarne il colore e l’odore e di individuare eventuali modifiche. Se il sangue mestruale ha un odore più forte del solito, specialmente se simile a quello del pesce, o se è acquoso ciò potrebbe essere il segno di un’infezione. I crampi sono normali, ma non dovrebbero essere troppo dolorosi; se non riesci a trovare sollievo nemmeno con farmaci antidolorifici da banco e con una borsa di acqua calda, potresti avere a che fare con qualcosa di serio, come l’endometriosi. Se avverti dei crampi quando non stai sanguinando o nel bel mezzo del ciclo, questo può anche indicare cisti ovariche. Le cisti ovariche sono sacche piene di liquido o che si sviluppano sulla superficie o all’interno del tuo ovaio. Non è raro avere le cisti, ma se si rompono possono causare dolore. Le cisti che si sviluppano dopo la menopausa possono anche essere cancerose.

In definitiva: essere fertile non significa necessariamente che tu sia sano. Detto questo, capire la tua fertilità può essere uno strumento in più per capire la tua salute e il tuo corpo. Anche se non hai intenzione di avere figli, è sempre una buona idea fare un controllo della tua fertilità. Se hai intenzione di controllare la tua salute riproduttiva, il Centro di Riproduzione Assistita e Ginecologia Criagyn può aiutarti a trovare più risposte sui tuoi livelli ormonali e sulla tua riserva ovarica. Ogni pezzo del puzzle della salute può aiutarti a vivere una vita più sana.

Infertilità secondaria: quando sei già mamma ma non riesci ad avere un altro figlio

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Hai già un bambino felice e in salute e stai provando da più di sei mesi a dargli un fratellino ma non sta succedendo nulla? Avere già un figlio è un fattore predittivo positivo per un successivo futuro concepimento, ma non ne è una garanzia.

 

Tale problematica viene indicata con il termine “infertilità secondaria“, una situazione sempre più comune per molte coppie.

 

Se ritieni che la tua famiglia non sia ancora completa, l’infertilità secondaria può essere altrettanto provante emotivamente rispetto ogni altro problema di infertilità. Potresti sentirti in colpa per non riuscire a dare un fratello o una sorella a tuo figlio o un senso di insoddisfazione perché la tua famiglia non è esattamente ciò che avevi programmato.

 

Che cosa può causare l’infertilità secondaria?

Ci sono una serie di fattori che possono contribuire al problema del concepimento. Questi possono essere fattori femminili, maschili o una combinazione di entrambi i fattori.

 

Fattori femminili che influenzano la fertilità

I fattori femminili che influiscono sulla fertilità possono di solito essere classificati come quelli relativi agli ovociti, all’utero o alle tube di Falloppio.

 

Ovociti

L’età di una donna

Una delle principali cause di problemi di fertilità è l’età della donna. A prescindere se una donna abbia concepito facilmente o meno nel passato, la quantità e la qualità degli ovociti diminuiscono con l’età. Poiché nei paesi industrializzati l’età in cui si decide di avere il primo figlio si è molto spostata in avanti, nel momento in cui si cerca di avere altri figli ci potrebbe essere una probabilità significativamente inferiore di concepire. Il declino della fertilità nelle donne è più repentino una volta superati i 30 anni.

 

Se hai concepito il tuo primo figlio a 30 anni e ci stai riprovando tra i 30 e i 40 anni, le tue possibilità di concepimento saranno notevolmente diminuite a causa del declino della qualità e della quantità degli ovociti.

 

Riserva ovarica

Avere una riserva ovarica bassa significa che il numero di ovociti residui è basso. Può darsi che il tuo primo concepimento sia stato fortunato: un ovocita di buona qualità rilasciato nelle giuste circostanze ha portato alla tua prima gravidanza. La bassa riserva ovarica è ulteriormente aggravata dall’età, che compromette sia la qualità che la quantità ovocitaria.

 

Disfunzioni dell’ovulazione

Spesso le donne sono colpite da condizioni che possono influenzare l’ovulazione, come la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). In questi casi, rimanere incinta potrebbe essere stato più facile la prima volta, nonostante i cicli lunghi o irregolari che rendono difficile individuare il momento dell’ovulazione. Inoltre, se hai messo su peso dopo la tua prima gravidanza, ciò può rendere difficile un secondo concepimento. Un eccessivo aumento di peso può portare a disfunzioni dell’ovulazione e influire sulla produzione di spermatozoi negli uomini. Una dieta sana e un regolare esercizio moderato possono avere un impatto positivo sulle tue possibilità di concepimento. 

Fattori uterini

Le aderenze pelviche, o il tessuto cicatriziale, che possono essere causate dall’endometriosi o da un intervento di chirurgia addominale precedente (incluso un parto cesareo) possono influenzare il corretto funzionamento delle tube di Falloppio o possono indurre il rilascio di fattori che possono influire negativamente sulla qualità degli ovociti, sulla fecondazione e sull’impianto dell’embrione. Potresti anche aver sviluppato un polipo, una crescita benigna adesa alla parete dell’utero che può impedire l’impianto. Anche i fibromi e le cicatrici all’interno dell’utero potrebbero avere lo stesso impatto. 

Fattori tubarici

Potrebbe esserci un’ostruzione delle tube di Falloppio dove l’ovocita incontra lo spermatozoo pronto per la fecondazione. L’ostruzione può derivare da cicatrici a causa di precedenti interventi chirurgici, da infezioni pelviche o da altre cause come l’endometriosi. L’ostruzione potrebbe essere a livello delle aperture tubulari verso l’utero o alle estremità distali delle tube. Questa ostruzione, chiamata idrosalpinge, può portare a un accumulo di liquido tossico all’interno delle tube che può influire negativamente sull’impianto dell’embrione.

 

Fattori maschili che influenzano la fertilità

Alterazioni degli spermatozoi

La fertilità di un uomo può cambiare nel tempo e sia problemi di salute che farmaci possono influenzare la qualità o la quantità degli spermatozoi. Anche se si sta provando ad avere un altro figlio con lo stesso partner, i fattori maschili che contribuiscono all’infertilità devono essere esaminati con un’analisi del liquido seminale. Nella diagnosi di coppia, lo spermiogramma è un test fondamentale per comprendere se vi siano alterazioni dei parametri del liquido seminale che suggeriscano un’infertilità maschile.  

Vita con un bambino

Anche lo stress quotidiano dell’essere genitori può essere un fattore che contribuisce alla difficoltà nell’avere un altro figlio. Privazione del sonno, mutamento della stima di sé, il lavoro e le occupazioni della vita familiare possono rendere più difficile trovare momenti d’intimità nei giorni appropriati.

Come possiamo affrontare l’infertilità secondaria?

Esistono molti modi per trattare l’infertilità secondaria in base alle varie cause, tra cui semplici cambiamenti dello stile di vita, farmaci per stimolare l’ovulazione, la fecondazione in vitro, la chirurgia, il trattamento di patologie sottostanti come l’endometriosi. Sfortunatamente, avere già un figlio non è una garanzia di un secondo concepimento. Il consiglio è di consultare un medico specialista in Fisiopatologia della Riproduzione Umana se non riesci a rimanere di nuovo incinta dopo sei mesi di tentativi se hai dai 35 anni in su, o dopo un anno di tentativi se hai meno di 35 anni. Sebbene la diagnosi o il trattamento possa sembrare scoraggiante, la ricerca di un parere medico può fare la differenza. Tutto ciò che serve è un appuntamento con uno specialista della fertilità per ottenere il supporto necessario ad espandere la tua famiglia.

 

10 credenze da sfatare sull’infertilità

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L’infertilità, ossia il mancato concepimento dopo un anno di rapporti regolari e non protetti, è una condizione che riguarda circa il 15% delle coppie. Quando una coppia si accorge che, nonostante i tentativi, il bambino non arriva, generalmente incomincia a informarsi di più sull’infertilità. Come si sa, soprattutto sul web, si possono incontrare le notizie più disparate, compresi trattamenti miracolosi, informazioni sbagliate e falsi miti.

Per questo motivo in questo articolo vogliamo sfatare alcuni dei miti più frequenti circolanti sull’infertilità:

 

  1. Hai solo bisogno di rilassarti

 

Sebbene sia vero che il relax possa contribuire a risolvere quei casi in cui lo stress cronico impedisce di condurre una serena vita di coppia, l’infertilità non è puramente un problema psicologico. L’infertilità è una condizione medica. La salute fisica e riproduttiva non può essere risolta da una vacanza rigenerante o da una mentalità positiva sebbene si possano evitare alcune condizioni dovute allo stress, come alterazioni dell’ovulazione e del ciclo mestruale o modificazioni sul livello del testosterone e sulla produzione di spermatozoi.

 

      2. Devi farlo di più

 

Questo mito generalmente demoralizza le coppie che già hanno una vita sessuale intensa e vogliono ricorrere a trattamenti terapeutici. Se è vero che è necessario fare l’amore nel momento giusto e frequentemente per provare ad avere un figlio, non è  invece fondamentale fare l’amore tutti i giorni o più volte al giorno. Se c’è un problema d’infertilità in uno o in entrambi i partner, questo di certo non verrà risolto facendo di più l’amore.

 

      3. L’infertilità è un problema solo femminile

 

Nonostante le donne siano il soggetto principale degli argomenti sulla gravidanza, l’infertilità colpisce allo stesso modo uomini e donne. Secondo i dati raccolti dal Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita sono i seguenti:

 

  • infertilità maschile: 29,3%
  • infertilità femminile: 37,1%
  • infertilità maschile e femminile: 17,6%
  • infertilità idiopatica: 15,1%
  • fattore genetico: 0,9%

 

      4. L’età influisce solo sulla fertilità femminile

 

Le donne sperimentano un significativo declino della fertilità, a volte fino al 50%, tra i 32 e i 37 anni. Tuttavia, le donne non sono le uniche che subiscono l’influenza dall’età. Come l’infertilità femminile, i tassi di infertilità maschile aumentano con l’età: dopo i 40 anni, un uomo può subire una diminuzione del volume del liquido seminale, del numero e della motilità degli spermatozoi e un’alterazione della loro morfologia.

 

      5. Se hai già un figlio non potrai essere infertile in futuro 

Anche se una coppia ha già un figlio, può avere difficoltà ad averne altri in futuro. Questo può accadere sia perché la fertilità maschile e femminile decade nel corso degli anni sia perché possono insorgere condizioni patologiche che possono minare la fertilità.  

 

      6. Uno stile di vita sano estende l’orologio biologico 

Uno dei maggiori fattori che influenza la fertilità maschile e femminile è la salute. Tuttavia condurre uno stile di vita sano, seguendo una corretta alimentazione e praticando esercizio fisico, non permette di estendere l’orologio biologico ed evitare l’inevitabile declino della fertilità femminile dopo i 35 anni.L’unica opzione che la procreazione medicalmente assistita fornisce per preservare la proprio fertilità è ricorrere alla crioconservazione degli ovociti, un trattamento che però dovrebbe essere eseguito prima di raggiungere la soglia dei 35 anni per poter “conservare” gli ovociti che non hanno subito l’effetto dell’età.

 

      7. Alcune posizioni possono aumentare la probabilità di gravidanza o influenzare il sesso del nascituro

 

A livello scientifico non è stata dimostrata la correlazione tra una posizione specifica durante il rapporto sessuale e una maggiore probabilità di gravidanza o per influenzare un particolare sesso del bambino. Pensare che, durante un rapporto, si possa fare qualcosa di sbagliato non può far altro che aumentare l’ansia e rovinare il momento d’intimità.

 

      8. Per rimanere incinta c’è bisogno dell’orgasmo femminile

E’ una delle credenze più diffuse, quella dell’importanza del raggiungimento dell’orgasmo da parte della donna ai fini del concepimento, magari anche in contemporanea con l’orgasmo maschile. Le contrazioni vaginali dovute all’orgasmo possono favorire la risalita degli spermatozoi, tuttavia non è un meccanismo che impatta in maniera decisiva sull’ottenimento di una gravidanza.

      9. Il coito interrotto evita la gravidanza

E’ opinione abbastanza comune ritenere che la pratica del coito interrotto, ossia dell’estrarre il pene dalla vagina prima dell’eiaculazione, sia un accettabile metodo contraccettivo. In realtà, secondo alcuni dati della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia, ogni anno nascono circa 100.000 bambini a causa di questa pratica. Questo sarebbe dovuto da una parte dalla fuoriuscita della secrezione pre-eiaculatoria che potrebbe contenere spermatozoi residui da un’eiaculazione precedente, dall’altra all’incapacità di avere sempre un perfetto controllo durante l’orgasmo, per cui non ci si accorge ad esempio di aver estratto il pene solo dopo aver rilasciato il primo getto di liquido seminale, ricco di spermatozoi.

      10. Il giorno più fertile è solo quello dell’ovulazione

E’ un errore comune ritenere che l’unico giorno in cui è opportuno avere rapporti per ottenere una gravidanza sia il giorno dell’ovulazione, ossia tra i 13 e i 15 giorni prima della mestruazione. Infatti dal momento del picco dell’LH passano solo circa 17 ore dall’ovulazione e, dopo lo scoppio del follicolo, l’ovocita resterà fecondabile per un massimo di 12-24 ore. Se si considera che gli spermatozoi possono sopravvivere anche fino a 3 giorni nell’utero è bene considerare i giorni più fertili in assoluto i due che precedono l’ovulazione e il giorno dell’ovulazione. Con i rapporti in questi giorni gli spermatozoi fanno in tempo a raggiungere le tube e attendere il rilascio dell’ovocita che, appena rilasciato, ha più probabilità di essere fecondato. Se gli spermatozoi arrivano troppo tardi, l’ovulo inizia a degenerare e perde la capacità di essere fecondato.

 

 

 

 

Guida di 30 giorni per il successo del percorso di procreazione medicalmente assistita: le fasi da affrontare, stile di vita, farmaci, riposo e altro ancora

PMA: cosa aspettarsi e cronologia

Circa 1 donna su 8 ha difficoltà a rimanere incinta. Se sei pronta a metter su famiglia ma la tanto desiderata gravidanza non arriva, un percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA) molto probabilmente sarà la tua prossima opzione per avere un bambino.La fecondazione in vitro è una procedura in cui l’ovocita di una donna viene fecondato con uno spermatozoo, portando alla formazione di un embrione. Quindi, l’embrione viene trasferito nell’utero della donna, sperando che si annidi e si ottenga una gravidanza.Potresti avere emozioni contrastanti mentre ti prepari, inizi e completi un ciclo di PMA. Ansia, tristezza e incertezza sono comuni quando si effettua un investimento fisico ed economico sostanziale per avere la possibilità di rimanere incinta.

I 30 giorni che precedono il ciclo di PMA sono quindi importanti per preparare il tuo corpo affinché sia sano, forte e pienamente preparato per il trattamento medico.Questa è una semplice guida per permettere a te e al tuo partner di affrontare al meglio un trattamento di PMA, ma alcuni di questi consigli sono applicabili in generale a chiunque voglia condurre una vita sana.  

CRONOLOGIA

Esistono varie fasi di un ciclo di PMA. Ecco una ripartizione delle fasi, compresa la durata di ciascuna:

  • Preparazione (da due a quattro settimane prima dell’inizio del ciclo). È in questa fase che è consigliabile effettuare i cambiamenti di stile di vita delineati in questa guida per garantire una salute ottimale. Il ginecologo può aiutarti a regolare il ciclo mestruale per allinearlo all’inizio del ciclo di PMA.
  • Fase 1 (1 giorno). Il primo giorno del ciclo di PMA è il tuo primo giorno di mestruazione.
  • Fase 2 (da 3 a 12 giorni). Inizia la somministrazione di farmaci per la fertilità (gonadotropine, induttori indiretti) allo scopo di stimolare le ovaie, in modo da prepararle ad aumentare la produzione di ovociti.
  • Fase 3 (36 ore). Viene somministrata una singola iniezione di gonadotropina corionica umana (hCG) o un’agonista del GnRH (nel caso sia necessario vitrificare “congelare” gli ovuli o embrioni) per stimolare il rilascio degli ovociti sviluppatisi. Esattamente 36 ore dopo l’iniezione, ti sottoporrai alla procedura di recupero degli ovociti (pick-up).
  • Fase 4 (1 giorno). Il tuo partner (o donatore) fornirà il liquido seminale. Gli ovociti vengono inseminati in poche ore. Da qui inizierai a prendere il progesterone, che prepara l’utero al mantenimento della gravidanza, riducendo la possibilità di aborto spontaneo.
  • Fase 5 (3-5 giorni). Meno di una settimana dopo il recupero, l’embrione/i vitale/i sarà/nno trasferito/i nel tuo utero in una procedura non invasiva. Il trasferimento può avvenire dopo 3 o 5-6 giorni dal pick-up.
  • Fase 6 (da 9 a 12 giorni). Sarai sottoposta a test per verificare che l’embrione si sia impiantato nell’utero, il che innescherà il rilascio di ormoni della gravidanza da parte del tuo corpo. 

Sotto si riportano i cambiamenti dello stile di vita consigliati che daranno al tuo corpo il miglior supporto per la gravidanza durante il tuo ciclo di PMA.

dieta mediterranea

Cosa mangiare durante il ciclo di PMA

Durante un ciclo di PMA, concentrati su pasti sani ed equilibrati. Non apportare cambiamenti importanti o significativi durante questo periodo, come adottare una dieta senza glutine. La dieta mediterranea è quella maggiormente raccomandata. La sua composizione colorata e a base vegetale fornisce un’alimentazione adeguata per il tuo corpo. La ricerca mostra che una dieta mediterranea può migliorare il tasso di successo della fecondazione in vitro tra le donne non obese che hanno meno di 35 anni. Poiché la dieta influisce anche sulla salute del liquido seminale, incoraggia il tuo partner a seguire con te la dieta mediterranea.

La dieta mediterranea:

  • Fai il pieno di frutta e verdura fresca.
  • Scegli proteine ​​magre, come quelle provenienti da pesce e pollame.
  • Mangia cereali integrali, come la quinoa, il farro e la pasta integrale.
  • Aggiungi legumi, tra cui fagioli, ceci e lenticchie.
  • Passa ai latticini a basso contenuto di grassi.
  • Mangia grassi sani, come quelli contenuti in avocado, olio extravergine di oliva, noci e semi.
  • Limitare il consumo di carne rossa, zucchero, cereali raffinati e altri alimenti altamente lavorati. Limitare il sale: meglio aromatizzare gli alimenti con erbe e spezie.

E’ possibile praticare sport durante il ciclo di PMA?

Molte donne evitano o smettono di allenarsi durante il loro ciclo di fecondazione assistita perché temono di arrecare danno alla gravidanza. Il consiglio è quello di continuare a praticare sport, con moderazione, specialmente se hai già un regime di allenamento costante. Bisogna tuttavia evitare gli sport estremi e gli sforzi prolungati, come ad esempio la corsa prolungata, che potrebbero avere effetti negativi sull’ispessimento del rivestimento uterino e potrebbero spostare l’apporto maggiore di sangue dall’utero ad altri organi e muscoli in un periodo in cui il sistema riproduttivo ne ha maggiormente bisogno. Le corritrici potrebbero sostituire la corsa con jogging leggero o camminate.

 

Sostanze chimiche da evitare

Considera di evitare alcuni articoli casalinghi prodotti con sostanze chimiche che possono alterare il sistema endocrino. Questi interferiscono con la salute riproduttiva e lo sviluppo prenatale.

La Endocrine Society ha affermato che queste sostanze chimiche elencate causano “una significativa preoccupazione per la salute umana”.  

Sostanze chimiche da evitare e dove si trovano 

Formaldeide

  • smalto per unghie 

Parabeni, triclosan e benzofenone

  • cosmetici
  • creme idratanti
  • alcuni tipi di sapone

BPA e altri fenoli

  • materiali per l’imballaggio di alimenti 

Ritardanti di fiamma bromurati

  • mobilia
  • capi di abbigliamento
  • elettronica
  • stuoie di yoga

Composti perfluorurati

  • materiali antimacchia
  • strumenti di cottura antiaderenti

Diossine

  • carne
  • latteria
  • argilla artistica

Ftalati

  • plastica
  • rivestimenti medicinali
  • cosmetici con fragranza 

Farmaci che possono interferire con quelli per la fertilità 

Mentre ti prepari per iniziare il tuo ciclo di fecondazione in vitro, rivedi l’intero elenco di farmaci con il ginecologo esperto in PMA. Assicurati di elencare anche i farmaci apparentemente innocui, tra cui:

  • pillole quotidiane per l’allergia
  • ibuprofene ed altri FANS
  • qualsiasi prescrizione
  • integratori  

Questi farmaci potrebbero potenzialmente:

  • interferire con i farmaci per la fertilità
  • produrre effetti negativi sulla regolazione ormonale
  • ridurre l’efficacia complessiva del trattamento

In particolare, i farmaci sottostanti pongono problemi specifici. Il medico può essere in grado di prescrivere alternative durante il ciclo e anche durante la gravidanza.

Farmaci da segnalare al ginecologo esperto in PMA

  • prescrizioni e farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) come aspirina, ibuprofene e naprossene
  • farmaci per la depressione, ansia e altre condizioni di salute mentale, come gli antidepressivi
  • steroidi, come quelli per il trattamento di asma o lupus
  • farmaci antiretrovirali
  • farmaci per la tiroide
  • prodotti per la pelle, specialmente quelli contenenti estrogeni o progesterone·       farmaci chemioterapici

Quante ore di sonno sono necessarie?

Riposo e fertilità sono strettamente connessi. Dormire adeguatamente può supportare il tuo ciclo di PMA. Uno studio del 2013 ha rilevato che il tasso di gravidanza per coloro che dormono da sette a otto ore ogni notte è significativamente più alto di quello delle donne che dormono per più o meno ore. La melatonina, un ormone che regola sia il sonno che la riproduzione, raggiunge i picchi tra le 21:00 e mezzanotte. Questo fa sì che tra le 22:00 e le 23:00 sia il momento ideale per addormentarsi. 

Ecco alcuni consigli per dormire meglio:

  • Mantieni la tua camera a una temperatura tra i 15 e i 19ºC, come raccomandato dalla National Sleep Foundation.
  • Fai una doccia calda o immergiti in un bagno caldo appena prima di andare a letto.
  • Diffondi la lavanda nella tua camera da letto (o da usare sotto la doccia).
  • Evita la caffeina dalle quattro alle sei ore prima di andare a dormire.
  • Smetti di mangiare due o tre ore prima di andare a dormire.
  • Ascolta musica rilassante.
  • Interrompi la visione di schermi luminosi almeno 30 minuti prima di andare a dormire. Sono inclusi cellulari, TV e computer.
  • Fai dei leggeri stiramenti prima di andare a dormire.


Puoi bere alcolici durante il ciclo di PMA?

Potresti volere un drink per sostenere il fardello emotivo della fecondazione assistita. Generalmente è possibile bere con moderazione. Tuttavia già un paio di drink durante la settimana potrebbero avere effetti negativi sull’esito del ciclo di fecondazione assistita. Uno studio del 2011 ha rilevato che i tassi di nati vivi erano inferiori del 21% nelle donne che consumavano più di quattro bevande alla settimana e del 21% in meno quando entrambi i partner consumavano più di quattro bevande alla settimana. Ovviamente, una volta completato il trasferimento dell’embrione, dovresti completamente astenerti dal bere qualsiasi tipo di bevanda alcolica.

 

Idee per la cura di sé durante il ciclo di PMA 

Prepararsi e attraversare il ciclo di PMA è indubbiamente un’esperienza impegnativa. Tuttavia può essere resa più facile se inizi a prenderti cura di te stessa. Questo ti aiuterà a gestire meglio, e persino a evitare, alcuni dei punti dolenti di un ciclo di PMA. Ecco alcuni suggerimenti:

  • Bevi molta acqua
  • Dormi molto e concediti dei sonnellini
  • Socializza con gli amici
  • Esci con il tuo partner
  • Fai yoga o altri esercizi moderati
  • Prova la meditazione
  • Fai lunghi bagni caldi
  • Fatti fare dei massaggi
  • Fai pedicure e manicure
  • Leggi un libro
  • Vai al cinema
  • Comprati dei fiori
  • Scrivi un diario con i tuoi pensieri e sentimenti
  • Vai dal parrucchiere e dall’estetista 

Consigli per il tuo partner durante la fecondazione in vitro 

Potrebbe non portare il tuo stesso peso durante il ciclo di PMA, ma tuo marito o il tuo partner è altrettanto importante durante questo percorso. Molto presto, darà il campione di liquido seminale più importante della sua vita.Anche la sua dieta, il riposo e la cura di sé sono importanti. Ecco cinque modi in cui il tuo partner può supportare i tuoi sforzi:

  • Bere meno alcolici e non fumare. Uno studio del 2011 ha rilevato che gli uomini che bevevano birra ogni giorno avevano minor successo nel ciclo di PMA. Anche il non fumare aiuta.
  • Dormire di più. Non dormire a sufficienza (almeno da sette a otto ore a notte) può influire sui livelli di testosterone e sulla qualità dello sperma.
  • Mangiare bene e allenarsi. Mettersi in forma e condurre un’alimentazione sana possono migliorare la qualità degli spermatozoi.
  • Essere solidali. La cosa più importante che il tuo partner può fare è essere lì per te. Rivolgiti a lui per parlare, coccolarsi, ottenere aiuto per la somministrazione dei farmaci e gestire gli appuntamenti.  

Sessualità e riproduzione

Per l’uomo, mammifero superiore, l’associazione fra esperienza sessuale e riproduzione appare, a prima vista, così ovvia da far dimenticare che la sessualità è solo uno dei meccanismi predisposti alla propagazione della specie. Anzi, a dirla tutta, è quello di più recente introduzione e di più antieconomico dispendio energetico.

Divisione eucariotica, gemmazione, partenogenesi, ecc., sono di gran lunga meccanismi più antichi ed efficienti. L’unica problematica è quella però di generare popolazioni di individui eccessivamente omogenee e quindi globalmente esposte a potenziali nocivi.

Il maschio quindi, o comunque il genere che meno investe in tempo gestazionale e cure parentali, è comparso solo in un secondo tempo della storia evolutiva. Lo scopo principale, se non unico, è di differenziare la specie: milioni di spermatozoi con milioni di possibilità genetiche diverse sono un lusso che le specie dette inferiori non si possono permettere. Un lusso che si paga con la necessità della ricomposizione, dell’obbligatorietà di rintracciare un partner adatto e disponibile e, per i maschi, con l’aggravante della pericolosa e poliforme competizione per l’accesso al rituale riproduttivo.

La fecondazione esterna, come quella dei pesci, consente almeno una dissociazione temporale fra i partners e una concentrazione sulle complicazioni seduttive rispetto a quelle copulative. Nella sessualità più propriamente intesa, cioè quella finalizzata alla fecondazione all’interno del corpo femminile, il peso delle problematiche tecniche genitali o extragenitali aumenta. Basti pensare all’infertilità canina da lesioni agli arti posteriori o da insufficienza del nodo penieno interno.
Nella specie umana vanno considerate anche le sovrastrutture culturali che, se non riescono a spegnere completamente le pulsioni istintuali naturali, di certo condizionano l’esperienza sessuale e riproduttiva.

In particolare le interferenze principali riguardano i seguenti aspetti:  

L’età riproduttiva

Se per le altre specie l’accesso alla sessualità e alla riproduzione coincide con la maturità fisica, nella maggior parte delle società umane viene richiesta una serie di condizioni specifiche (di carattere economico, intellettuale, relazionale, ecc.) che determinano un deciso ritardo sui tempi.
Nelle società industrializzate, il ritardo sembra riguardare più la parte riproduttiva senza un impedimento all’accesso precoce alla sessualità; in gruppi più connotati sul piano religioso il ritardo coinvolge in via primaria la sessualità con derivata conseguente latenza sulla riproduzione. In ogni caso il desiderio riproduttivo in età avanzata è una problematica con la quale tutti gli operatori dei Centri di fertilità devono confrontarsi quotidianamente. Molte delle strategie tecniche nel campo della procreazione medicalmente assistita (PMA) sono state elaborate con l’esclusiva necessità di contrastare gli effetti negativi di questo antifisiologico gap temporale.  

Accesso globale della popolazione maschile alla sessualità e alla riproduzione

Nella specie umana, in difformità rispetto ai mammiferi superiori, la competizione per l’accesso al femminile ha assunto aspetti polimorfi e sottili, perdendo quel carattere di dominanza assoluta e di esclusione del maschio perdente da ogni forma di sessualità e riproduzione. Persiste, ed è stato da tempo dimostrato, il fenomeno della “clusterizzazione”: la preferenza di molte donne per lo stesso maschio dotato di segnali espliciti di vantaggio per la prole (vantaggi estetici, economici, protettivi, ecc). Il fenomeno è però socialmente scoraggiato favorendo, al contrario, una situazione di accesso quasi generalizzata del maschio alla sessualità di coppia (pur con diverse transazioni relazionali) e alla potenziale trasmissione genica.  

Eccesso della potenzialità sessuale rispetto alla necessità riproduttiva

La disponibilità femminile alla sessualità, anche al di fuori della fase ovulatoria, segnala l’evoluzione della sessualità umana a funzioni più ampie e complesse della semplice riproduzione. Molto si è discusso su questa svolta evolutiva improvvisa dopo che la strategia aveva portato i primati ad evidenze vistosissime (basti pensare alla cromia glutea del macaco in fase ovulatoria). Il fatto sembra spiegarsi con la necessità di favorire i legami di coppia in specie (uomo ma anche uccelli) costrette all’allevamento di prole fortemente immature con necessità prolungate di accudimento.
Dalla necessità del maschio di presidiare costantemente la femmina se desidera la certezza della propria trasmissione genica (l’insicurezza maschile sulla paternità è così proverbiale da strutturarsi in battute e modi di dire) sembra derivare la sproporzionata frequenza coitale della nostra specie. Su questa già evidente anomalia naturale si innesta il fatto che ogni società o ambito culturale definisce frequenze e modi corretti di accoppiamento. Se il legame corporeo piacevole e frequente sembra quindi funzionale agli aspetti di legame di coppia, la ridotta funzionalità temporale del periodo fertile, complica però non poco le cose nella pianificazione della riproduzione.
I monitoraggi ovulatori e i più o meno diffusi sistemi di identificazione del periodo fertile cercano di ovviare a questa difficoltà.  

Conoscenza indiretta delle tecniche sessuali

La specie umana è l’unica che impara la sessualità non per via osservativa diretta o esperienziale ma attraverso la comunicazione indiretta orale o scritta.Nonostante le scandalosissime rivelazioni freudiane sulla sessualità infantile risalgano all’ultimo decennio del secolo XIX, il mondo infantile o adolescenziale è, nella maggior parte delle società, escluso da ogni contatto col fenomeno sessuale. E’ infatti protetto in modo rigidissimo, sia sul versante legislativo che su quello del comune sentire, da ogni contatto diretto. Ciò che filtra fra le maglie degli interdetti sociali è condito dai pregiudizi degli adulti, dalle esagerazioni dei pari o dal sensazionalismo dei media e della pornografia. Insomma in una società così impregnata di sesso come quella tardo capitalistica, è frequente l’apprendimento dell’anomalia sessuale prima della fisiologia. Normale che la nostra specie presenti il più alto tasso di disfunzioni e variazioni sessuali e che sia elevato il numero di fraintendimenti sulle modalità sessuali ai fini riproduttivi.  

Consapevolezza dell’associazione (e possibile dissociazione) sessualità/riproduzione

L’associazione sessualità-riproduzione è talmente evidente e talmente rafforzata culturalmente da essere data per scontata. Anche nelle teorie meno contaminate da aspetti antropomorfocentrici la consapevolezza di questa relazione viene limitata però alla sola specie umana e anche in questo caso considerata un fenomeno di recente acquisizione. Associare in una relazione causa-effetto un fenomeno su base istintuale come l’accoppiamento sessuale con un evento (la nascita) che si verifica molto tempo dopo (9 mesi) e soprattutto legare, in società promiscue primitive un singolo evento con un singolo partner con il concetto di paternità, è qualcosa che richiede forme di sofisticata mentalizzazione, tipiche di società già molto avanzate. Non a caso Margaret Mead considerò la paternità “un’invenzione occidentale”, una lenta conquista teorica che dalle elaborazioni più fantasiose e disparate su flussi, umori, ecc., ha portato alla scoperta dei gameti maschili (1675), di quelli femminili, e infine dei complessi meccanismi di fecondazione e di annidamento. La maturata consapevolezza dell’associazione, d’altro canto, è stata da subito accompagnata dai tentativi di separare i fenomeni.  

Sessualità e non riproduzione

Oltre agli aspetti sopradescritti, anche gli elementi comunicativi, conoscitivi, di determinazione gerarchica, insomma tutto ciò che nella sessualità è poco legato alle fluttuazioni ormonali, sono fattori determinanti e noti della sessualità umana e contribuiscono ad ampliare la frequenza delle esperienze sessuali. Lo svincolarsi dell’ipertrofica sessualità dall’esclusività riproduttiva ha portato da sempre, ovviamente nella sola specie umana, a meccanismi di contenimento preconcezionale o postconcezionale delle indesiderate conseguenze generative delle esperienze di coppia.
Metodi più o meno efficaci di contraccezione sono stati elaborati anche dalle società più primitive.
Una svolta epocale è stata l’introduzione dei contraccettivi ormonali nel 1957: la maneggevolezza, l’estrema efficacia, il basso costo e la scarsa pericolosità hanno sancito in modo quasi assoluto la separazione fra sessualità e riproduzione. I metodi contraccettivi però possono avere, seppure in casi limitati, effetti deleteri più o meno facilmente risolvibili, sulle potenzialità riproduttive dei soggetti. Se l’amenorrea ipotalamica post-pillola ha una prognosi favorevolissima con l’induzione gonadotropinica, non così agevolmente sono superabili gli esiti flogistici da dispositivi intrauterini o ancor più le eventuali lesioni traumatiche da interruzione volontaria della gravidanza.

Riproduzione e non sessualità

Questo percorso è stato più accidentato e complesso. Note sono le diatribe sulla successione al trono di Enrico IV di Castiglia (sofferente di impotenza e sterilità probabilmente da tumore ipofisario) resa possibile mediante inseminazione artificiale della moglie Giovanna di Portogallo nel 1464. L’inizio, con documentazione scientifica nel senso moderno, si può far risalire agli esperimenti di Spallanzani che nel 1769 riuscì a praticare con successo l’inseminazione artificiale canina.
L’applicazione nella specie umana è documentata agli inizi dell’800. Nel 1866 Paolo Mantegazza nel suo studio “Sullo sperma umano” già ipotizza la crioconservazione gametica maschile per PMA con dissociazione anche temporale fra sessualità e concepimento. Nel 1976 poi con la prima FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento embrionale) la dissociazione fra gli eventi si fa quasi completa; quasi perché in realtà in questi casi l’assenza di sessualità non è completa dato che la produzione del seme avviene con l’orgasmo e l’eiaculazione. La scomparsa totale della sessualità va fatta risalire quindi alla prima inseminazione ottenuta con prelievo testicolare od epididimario, quindi al 1986.

Enorme impatto culturale su significati di sessualità e riproduzione

Nella società occidentale è dimostrato un maggior stress riproduttivo nel partner femminile della coppia soprattutto se la responsabilità dell’infertilità le può essere attribuito, con però maggiori elementi di sostegno familiare e sociale per questo genere. Per molte culture extraeuropee (società cinese, società musulmane ortodosse, ecc.) il valore sociale dell’evento riproduttivo è talmente elevato da oscurare completamente gli aspetti piacevoli della sessualità. Il piacere è un bene facilmente, naturalmente e rapidamente sacrificabile per l’obiettivo concezionale. Il tratto è un po’ più evidente nelle società poligamiche dove il partner femminile, più o meno responsabile delle difficoltà, può sviluppare sotto le forti pressioni sociali e familiari del coniuge, timori di legittima sostituzione. Anche nella società cinese dove la femmina è inserita totalmente nel gruppo patrilineare, i disagi dell’infertilità femminile assumono connotazioni più drammatiche. In aggiunta, l’obbligo confuciano della scarsa espressività pubblica dei vissuti interpersonali rende ancor più difficile percepire le ripercussioni della diagnosi di infertilità sull’ambito intimo. Il pensiero operativo orientale rende inoltre difficilmente comprensibili ai pazienti gli aspetti probabilistici delle tecniche di procreazione medicalmente assistita con tonalità depressive, per quanto occultate, più marcate in caso di insuccesso.

Interferenze della sessualità sull’infertilità

La preesistenza di un disagio sessuale con possibili implicazioni nella difficoltà riproduttiva è riportata nel 5% dei casi. Il dato è sottostimato per la difficoltà di ammissione di un’ulteriore (oltre all’infertilità) sintomatologia che implica disvalore sociale. L’ambito sessuologico deve quindi essere indagato attentamente in fase anamnestica dei pazienti infertili: un’indagine cauta per non suscitare diffidenze, resistenze o sospetti di immotivate curiosità e invasioni nello spazio intimo di coppia. Una particolare attenzione deve essere posta alla frequenza coitale con una verifica delle competenze teoriche e pratiche attivate per favorire il concepimento. In questa fase deve essere segnalata la disponibilità, su richiesta, a eventuali incontri separati con i due membri della coppia. Anche se una vita sessuale piena e gratificante non è un prerequisito vincolante per la capacità riproduttiva, è evidente che difficoltà maschili (di ogni tipo) che determinano una deposizione endovaginale non ottimale e difficoltà femminili che ostacolano la penetrazione assumono valenze decisive nel progetto concezionale.

Le differenze di genere sono significative: senza giungere alla disarmante affermazione di Master e Johnson che “durante il coito per la donna è sufficiente giacere” è certo che l’attivazione dell’apparato genitale maschile appare più determinante. Quando, per il disagio sessuale emerso, viene esplicitata una richiesta di aiuto, è utile posporre il progetto riproduttivo alla risoluzione della problematica sessuologica. In casi meno espliciti è dubbia la necessità di forzatura medica per la risoluzione di sintomi per i quali non è stato richiesto alcun intervento; non bisogna dimenticare che spesso il personale sanitario non è competente per la gestione di problematiche così sofisticate senza assunzione di valenze giudicanti o di aspetti proiettivi.
Compito essenziale irrinunciabile è solo quello di un’introduzione delicata delle competenze teoriche sessuali utili ad ottimizzare il concepimento quando vengano verificate le scarse conoscenze e la rimozione di pregiudizi non favorenti (come l’idea che l’astinenza prolungata migliori la qualità seminale o che posizioni postcoitali antigravitazionali siano indispensabili alla risalita spermatocitaria, ecc.). Le problematiche sessuali più frequentemente interferenti con la capacità riproduttiva sono riassunte nella seguente Tabella.  

tabella

Disfunzioni sessuali in gravidanza ottenuta per risoluzione di infertilità

A volte l’equilibrio sessuale, faticosamente mantenuto durante l’iter riproduttivo o terapeutico per infertilità, si rompe dopo il concepimento. Possono emergere le fisiologiche ambivalenze iniziali sullo stato gravidico e sulla capacità d’assunzione dei nuovi ruoli, per quanto desiderati lungamente.
Nonostante la percepita iperpreziosità embrio-fetale, l’occasione di sfruttare un motivo medico per riposarsi dalle “fatiche sessuali finalizzate” senza percezione di disvalore, l’accentuarsi della marginalizzazione maschile per esaurimento del compito, ecc., sono tutti meccanismi che possono drasticamente ridurre frequenze ed efficienze. Il fenomeno è ancora più evidente in caso di poliabortività pregressa e a nulla valgono le rassicurazioni sull’assoluta non interferenza della sessualità sugli esiti gravidici. Soprattutto l’ipercontrattilità uterina postorgasmica femminile è erroneamente percepita come fattore di rischio grave.

La situazione di riduzione del desiderio sessuale e della frequenza coitale è parafisiologica nel primo trimestre mentre può generare qualche attrito di coppia se si prolunga anche nel secondo; la femmina può percepire la perdita di desiderabilità sia per il nuovo ruolo materno asessuale sia per le variazioni corporee e necessitare di rassicurazioni in questo senso. Il maschio può risultare insofferente agli eccessivi processi di esclusione dalla diade madre-figlio con un risentimento per la mancata remunerazione della fatica svolta durante il periodo infertile. Gli altri aspetti psicologici positivi dello stato gravidico possono mascherare questa problematicità che però, se viene esplicitata, non deve essere trascurata, in quanto potrebbe accentuarsi e precipitare in epoca postnatale.  

Disfunzioni sessuali per paura della fertilità successiva

Un accenno deve essere fatto anche alle difficoltà sessuali che possono intervenire per paura di un ulteriore concepimento in coppie che hanno concluso positivamente l’iter terapeutico per infertilità, magari con gravidanze plurime. Dopo lunghi, faticosi e stressanti periodi di sterilità, può svilupparsi una credenza eccessiva e assoluta dell’impossibilità di un concepimento naturale; l’uso di contraccettivi viene vissuto con fastidio e perplessità. La mancata protezione può determinare però tensioni più profonde con insorgenza di disfunzioni sessuali nel partner meno motivato a un evento gravidico successivo.

 

Miomi e infertilità

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I miomi o fibromi uterini o anche leiomiomi, interessando il 20-50% delle donne in età riproduttiva, sono i tumori uterini benigni più comuni in questa fascia d’età. Il loro possibile ruolo nell’infertilità, anche se controverso, è, dunque, da sempre una grande preoccupazione per il medico e per la paziente. I fibromi variano in larga misura in termini di dimensioni, posizione e numero e di conseguenza varia l’eventuale meccanismo con cui possono causare infertilità.

Fattori fisici

Data la loro dimensione e posizione, non sorprende che uno degli ipotetici meccanismi d’infertilità dei fibromi sia il semplice impedimento fisico al trasporto di spermatozoi, ovociti o embrioni. Tuttavia, la dimensione microscopica dei gameti, il bilateralismo e l’elasticità del sistema riproduttivo suggeriscono che questo non sia l’unico meccanismo coinvolto nella stragrande maggioranza dei casi.

Alterazione delle contrazioni uterine

Le contrazioni uterine aumentano di frequenza nella fase follicolare precoce dal fondo alla cervice uterina mentre nella fase periovulatoria e luteale la loro direzione è invertita dalla cervice al fondo. I fibromi possono influenzare la contrattilità del miometrio e indurre una reazione infiammatoria cronica, fenomeni che possono ostacolare l’impianto embrionale.

Alcuni studi hanno riportato un aumento della peristalsi miometriale in pazienti con fibromi intramurali e sottomucosi durante la fase luteale del ciclo, sebbene ci sia stata una diminuzione nella fase periovulatoria.

Molti meccanismi sottostanti possono concorrere all’aumento della contrattilità miometriale come l’eccesso di citochine, fattori di crescita, neurotensina, neuropeptidi ed encefalina.

Il ruolo delle citochine  

Alcune citochine (molecole proteiche prodotte da vari tipi di cellule inducenti nuove attività come crescita, differenziazione e morte cellulare) intrauterine delle prime fasi della gravidanza partecipano ai processi di impianto e sviluppo embrionale precoce. Uno dei meccanismi coinvolti nell’infertilità potrebbe risiedere proprio nel fatto che è stata riscontrata una significativa riduzione dei livelli di alcune citochine (principalmente IL10 e glicodelina) a metà della fase luteale in donne con fibromi sottomucosi.

Genetica

Alcuni geni endometriali (HOXA10, HOXA11 e BTEB1) sono coinvolti nella ricettività endometriale. La riduzione o assenza del prodotto del gene HOXA10 nell’endometrio uterino porta a infertilità a causa dell’incapacità dell’embrione di impiantarsi. E’ stata dimostrata una significativa riduzione della concentrazione dei prodotti di questi geni durante la fase follicolare in donne infertili con fibromi sottomucosi. È interessante notare che la riduzione era presente in tutta la cavità uterina e non solo nell’endometrio sovrastante il fibroma. Inoltre è stato riportato un aumento nell’espressione del gene HOXA1 dell’endometrio dopo la miomectomia (rimozione chirurgica del mioma).

Infertilità e risultati riproduttivi

La base delle prove sulla relazione tra fibromi e infertilità è complessa, con presenza di dati quasi unicamente osservazionali e mancanza di studi controllati ben progettati. Inoltre, l’eterogeneità delle pazienti e delle tipologie di fibromi, oltre alla causa multifattoriale dell’infertilità, rendono difficile la pianificazione di studi su larga scala.


I fibromi uterini riducono i tassi di impianto?

È generalmente accettato che i fibromi sottomucosi abbiano un impatto negativo sulla fertilità e sulla gravidanza a causa della loro localizzazione nella cavità endometriale. In particolare, i fibromi sottomucosi che causano la distorsione della cavità uterina causano una riduzione nei tassi di gravidanze cliniche, di impianto e di bambini nati vivi, così come un aumento del tasso di aborto spontaneo. Al contrario, c’è una notevole controversia riguardo i fibromi che non causano distorsione della cavità uterina. I fibromi sottosierosi, in particolare, non sembrano essere coinvolti nell’infertilità. Una sintesi delle prove disponibili mostra una riduzione del 21% nei tassi dei nati vivi conseguenti alla fecondazione in vitro nelle donne con fibromi intramurali non distorsivi della cavità con conseguenti tassi più elevati di aborti spontanei e parti prematuri.

Il successo nell’affrontare l’infertilità dipende in forte misura dalla possibilità d’accesso all’assistenza sanitaria. Le donne che ricevono i trattamenti in anticipo hanno più probabilità di avere risultati positivi, mentre quelle con una lunga storia di infertilità hanno una prognosi peggiore, indipendentemente dal trattamento. Ci sono molte prove per le quali le donne afro-caraibiche, in cui i fibromi sono più comuni e più gravi, hanno un accesso minore all’assistenza sanitaria rispetto alle donne caucasiche e quindi sono sottorappresentate nei risultati della fecondazione assistita. I fibromi sono circa tre volte più comuni nelle donne afro-americane che si sottopongono a trattamenti di fecondazione assistita rispetto alle donne caucasiche (30,8% contro 10,7%). In correlazione a ciò, le donne afro-americane statisticamente hanno tassi più alti di aborti, rispetto alle caucasiche e si pensa che il fibroma sia un fattore che contribuisce a questa variazione. Confrontando i due gruppi di donne con fibromi, i risultati riproduttivi sono simili. In entrambi i gruppi la presenza di fibromi riduce i tassi d’impianto embrionale del 18% e quelli di natalità del 27%.

 

Il trattamento dei fibromi uterini migliora la fertilità?

 

Esistono molti studi che riportano i benefici della miomectomia. In generale si è riscontrato un aumento significativo dei tassi di gravidanza soprattutto nelle donne con fibromi sottomucosi sottoposte a miomectomia.

Non ci sono prove sufficienti per raccomandare una miomectomia allo scopo di migliorare la fertilità in caso di fibromi intramurali o sottosierosi.

I casi da gestire nei counselling devono essere considerati personalmente da caso a caso. I miomi possono causare infertilità e vanno trattati chirurgicamente solo dopo attenta esclusione di altre cause di impedimento al concepimento. Le terapie mediche non sembrano apportare miglioramenti significativi alle percentuali di successo.

La miomectomia è una procedura relativamente sicura ma essa può comportare aderenze postchirurgiche che possono aggravare invece che risolvere il quadro. Di questo la paziente deve essere informata insieme alla considerazione sulle esigue informazioni che la letteratura mette a disposizione.

La menopausa precoce

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La menopausa è il risultato della cessazione della funzionalità ovarica e dell’esaurimento del patrimonio follicolare con la conseguente scomparsa permanente delle mestruazioni. Nelle donne dei Paesi Occidentali l’età media della comparsa della menopausa è 50 ± 4 anni, mentre è da considerarsi precoce quando compare prima dei 40 anni.

La definizione di menopausa precoce è racchiusa nel termine di POF (Fallimento Ovarico Prematuro) che è caratterizzata dalla completa cessazione della mestruazione. La diagnosi di tale patologia è supportata dal riscontro biochimico di elevati livelli di gonadotropine e bassi livelli di estrogeni. La POF include un gruppo eterogeneo di condizioni quali la disgenesia (imperfetta formazione) ovarica, la resistenza alle gonadotropine e le patologie autoimmuni: tutte condizioni in cui la funzione ovarica potrebbe non essere del tutto e definitivamente soppressa. Infatti, si è visto che in circa il 50% delle donne affette da POF ci può essere una funzione ovarica sporadica ed imprevedibile. Inoltre in circa il 5% delle donne alle quali era stata fatta diagnosi di insufficienza ovarica primaria hanno successivamente ottenuto una gravidanza.

 

Eziologia

Attualmente si calcola che sia affetto da tale patologia l’1% della popolazione femminile in età fertile anche se in letteratura non esiste una stima accurata della prevalenza della POF. Nel 90% dei casi la causa della POF rimane sconosciuta, ad esclusione di quei casi in cui la causa sia iatrogena (causata da interventi medici). Di quest’ultimo gruppo fanno parte pregressi interventi chirurgici a carico degli annessi o l’esposizione della donna a terapie radianti o a chemioterapia. Alla base possono comunque esserci alterazioni genetiche, come la sindrome di Turner, la trisomia 10, la sindrome di Down ed altre anomalie genetiche che portino a difetti a carico del cromosoma X. Tuttavia a tutt’oggi il locus genetico responsabile della POF non è stato ancora identificato. Sebbene la maggior parte dei casi di POF insorga sporadicamente, c’è una storia familiare positiva per la menopausa precoce in circa il 10% dei casi. Circa il 5% delle donne che soffrono di insufficienza ovarica primitiva isolata con un normale corredo cromosomico ed il 14% delle donne che hanno invece una familiarità per menopausa precoce hanno un rischio aumentato di avere un bambino con la sindrome da X fragile. Un’altra possibile causa eziologica della POF può essere su base autoimmunitaria. I disturbi autoimmuni sono abbastanza comuni nelle donne con POF, infatti circa il 20% di queste donne ha una patologia autoimmune e meccanismi autoimmunitari potrebbero essere associati fino al 30% dei casi di menopausa precoce. Le più comuni patologie autoimmunitarie associate alla POF sono quelle che colpiscono altri organi endocrini, come le tiroiditi, la malattia di Addison, il diabete mellito, ma anche altre patologie autoimmuni non endocrinologiche come la sindrome di Sjögren, il morbo di Crohn, il lupus eritematoso sistemico e la miastenia gravis.

Un’altra patologia, su probabile base autoimmunitaria, che comporta la sintomatologia clinica tipica della POF, è la sindrome dell’ovaio resistente. Tale sindrome si riscontra in donne che hanno elevati livelli periferici di gonadotropine, un normale patrimonio follicolare, anche se immaturo, un corredo cromosomico normale e una diminuita sensibilità alla stimolazione con gonadotropine esogene. La differenza principale con l’insufficienza ovarica primitiva è dovuta al fatto che nella sindrome dell’ovaio resistente vi è un normale corredo follicolare, infatti in alcuni casi si assiste ad una regressione della patologia ed al ritorno di un normale ciclo mestruale.

Diagnosi  

Al momento non esistono criteri codificati per la diagnosi di POF, tuttavia nella pratica clinica si tende ad identificare questa condizione dalla presenza, in donne di età inferiore ai 40 anni, di disordini mestruali (amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea o metrorragia) per almeno 4 mesi in associazione a livelli menopausali di FSH. Le concentrazioni sieriche basali di FSH (ormone-follicolostimolante) ed estradiolo vanno valutate in almeno due occasioni: valori di FSH superiori a 30 mUl/ml e di estradiolo inferiori a 50 pg/ml indicano generalmente un’insufficienza ovarica. Nel caso in cui si riscontrino elevati livelli di FSH, il dosaggio dell’ormone LH può conferire una maggiore significatività diagnostica: un rapporto FSH/LH > 1 è indicativo di assenza di attività follicolare. L’ecografia pelvica transvaginale, inoltre, dovrebbe essere eseguita per confermare l’eventuale assenza di follicoli ovarici in via di sviluppo. Tra i possibili marcatori predittivi della POF è stato indicato l’ormone antimulleriano (AMH), ormone che viene prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e dei piccoli follicoli antrali. Il suo rilascio è proporzionale al numero di follicoli in via di sviluppo nelle ovaie e, pertanto, può anch’esso essere utilizzato come marker dell’esaurimento follicolare.

I sintomi connessi al deficit estrogenico si sviluppano nella maggior parte ma non in tutte le pazienti: essi includono sintomi vasomotori quali vampate e sudorazione notturna, disturbi del sonno, labilità emotiva e dispareunia (dolore durante rapporti sessuali a livello della vagina o del bacino) legata alla secchezza vaginale. Le conseguenze a breve e a lungo termine di questo stato di ipoestrogenismo sono: atrofia dei tegumenti delle mucose, incontinenza urinaria da instabilità vescicale, osteoporosi, alterazioni dell’assetto lipidico ed aumento del rischio cardiovascolare.L’approccio per una diagnosi eziologica della POF comporta l’esecuzione di un’accurata anamnesi, con particolare enfasi sull’eventuale familiarità, sull’anamnesi chirurgica pelvica, su eventuali patologie autoimmuni e sistemiche associate. Nei casi di insufficienza ovarica precoce, i test di laboratorio raccomandati per determinarne l’eziologia includono un’analisi del cariotipo (insieme delle caratteristiche di forma, dimensione, numero e proprietà dei cromosomi), test genetici per indagare una premutazione del gene FMRI e la ricerca di autoanticorpi surrenalici.Lo scopo è quello di identificare casi di disgenesia gonadica caratterizzati da assenza o anormalità a carico del cromosoma X o dalla presenza di una parte del cromosoma Y. Secondo alcuni Autori è utile anche una valutazione dei livelli di TSH e degli autoanticorpi tiroidei data la comune associazione di disordini tiroidei con la POF. Sebbene l’azione di autoanticorpi ovarici potrebbe condurre ad un’insufficienza ovarica precoce, non sono attualmente disponibili test per queste valutazioni e la biopsia ovarica stessa non consente di porre una diagnosi attendibile di menopausa.

Management

Il management della POF deve essere indirizzato ai due problemi di maggiore rilevanza clinica: l’ipoestrogenismo con tutte le sue sequele a breve e lungo termine e l’infertilità. Generalmente le donne richiedono anche un supporto emotivo e personale a causa dell’impatto che la diagnosi di POF ha sulla loro salute e sulla loro vita relazionale.

Terapia ormonale sostitutiva (HRT)  

La terapia ormonale sostitutiva nelle donne affette da insufficienza ovarica precoce è indirizzata all’eliminazione dei sintomi (vampate, cambiamenti d’umore, disturbi del sonno e disfunzioni sessuali) e alla prevenzione delle sequele a lungo termine del deficit estrogenico, tra cui l’osteoporosi. L’HRT (hormone replacement therapy) dovrebbe essere continuata fino al raggiungimento dell’età di menopausa fisiologica (circa 50 anni); in questa fase il rapporto rischio/beneficio di un’eventuale HRT andrebbe rivalutato. La terapia con estroprogestinici può essere somministrata in vari modi: per via orale, transdermica, sottocutanea e vaginale.

Fertilità

Le donne con POF hanno la possibilità di ottenere una gravidanza spontanea dopo diagnosi accertata variabile dal 5 al 10%, così come talvolta i livelli ormonali e l’attività della malattia possono oscillare fino a tornare alla normalità biochimica; comunque, la probabilità di recupero dell’ovulazione non può essere predetta. Diverse terapie mediche sono state sperimentate per indurre l’ovulazione in donne con POF, tuttavia sono risultate tutte ugualmente inefficaci. Solo la tecnica della fecondazione in vitro con successivo trasferimento embrionale, con l’utilizzo di ovociti donati, ha mostrato alti tassi di successo ed è attualmente considerata il trattamento di scelta dell’infertilità in pazienti con insufficienza ovarica precoce. Nei casi di POF associata a malattia autoimmune, il recupero della funzione ovarica può essere ottenuto attraverso il controllo e la cura della coesistente patologia; ad esempio, in donne con miastenia gravis e insufficienza ovarica l’intervento di timectomia (asportazione del timo) può portare ad una ripresa della ciclicità mestruale, con o senza recupero della fertilità.

Mantenimento della densità ossea  

Le donne con POF presentano una ridotta densità minerale ossea comparate con i controlli ed un rischio di frattura marcatamente superiore rispetto alla popolazione generale. Le misure generali per la prevenzione della perdita di massa ossea includono l’attività fisica, la dieta adeguata, la supplementazione di calcio e vitamina D e l’abolizione di comportamenti a rischio, come il fumo e l’abuso di alcool. ln ogni caso, qualunque sia la strategia terapeutica, importante monitorare la paziente dal punto di vista clinico e strumentale con l’utilizzo della densitometria ossea, che deve essere ripetuta non prima di 18-24 mesi se eseguita con tecnica MOC DEXA o 12 mesi se viene eseguita mediante tecnica ultrasonografica.

Psicologia

La diagnosi di POF rappresenta un’esperienza estremamente devastante nella vita di una donna; donne che vanno incontro precocemente all’insufficienza ovarica soffrono spesso di depressione e mostrano bassi livelli di autostima, con effetti negativi anche sulla loro sessualità. Queste donne spesso necessitano di un supporto emotivo e talora di consulenze psichiatriche specifiche. Inoltre, è importante che queste donne siano seguite con un programma di follow up e un accurato counselling, soprattutto se desiderose di prole.

La fertilità nella storia e nella società

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La fertilità è la capacità di riprodursi degli esseri viventi; al contrario la sterilità è l’assenza di questa capacità. Nella dizione italiana, si opera una distinzione tra sterilità ed infertilità. Una coppia che dopo un anno di rapporti regolari e non protetti non riesce a concepire è considerata infertile. Tuttavia, molti preferiscono parlare di infertilità dopo 24 mesi (secondo anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità) poiché una non trascurabile percentuale di coppie riesce ad avere un figlio dopo due anni di tentativi. Invece, se una coppia ha già avuto figli ma non riesce ad averne altri, si dice affetta da infertilità secondaria. La sterilità in senso proprio riguarda, invece, le coppie affette da una precisa patologia irreversibile o che restano non fertili anche dopo un iter diagnostico e terapeutico esauriente e svolto in un tempo ragionevole.

Il primo comandamento di Dio ad Adamo fu: “Andate e moltiplicatevi, riempite la terra e sottomettetela” (Genesi: 1:28). Di nuovo nella Bibbia la preghiera di Rachele a Giacobbe: “Dammi dei figli altrimenti morirò” (Genesi 30:1). Da qui poi il detto del Talmud: “Qualunque Uomo che non abbia figli è un Uomo morto”.

Così, se si escludono alcuni papiri egiziani e delle iscrizioni babilonesi in cui si citano dei rimedi per curare la sterilità, le prime testimonianze scritte dell’esistenza di tale problematica risalgono ai sacri testi. Tali testimonianze esprimono con grande chiarezza quale importanza abbia rivestito nella storia avere una discendenza, e soprattutto, una discendenza di sesso maschile. Così Salomone prende cento donne non per intensificare il proprio piacere ma per accrescere la propria progenitura e San Giovanni scrive nel suo Vangelo: “quando il Figlio è nato la donna non ricorda più le sue angosce per la gioia che le deriva dall’aver dato alla luce un Uomo”.

La stessa ossessione per una discendenza sembra aver permeato tutto il pensiero di quei secoli e non soltanto. Scrive Luciano nel suo De luctu che il morto che non ha lasciato figli è condannato alla fame perpetua. La legge latina infatti, come quella ateniese e degli Indù, impediva a qualunque estraneo di partecipare al banchetto funebre: alla base la convinzione che la felicità nel regno dell’oltretomba fosse legata a quanto i discendenti vivi praticassero il culto dei loro morti. ln questa visione il celibato era considerato una grave colpa nei confronti degli antenati e verso se stessi e come tale punibile; non bastava infatti che un individuo generasse un figlio, ma questi doveva nascere all’interno del matrimonio. La sterilità era pertanto uno dei motivi per sciogliere il vincolo, talvolta anche contro il volere dei due sposi.

La sterilità sin dall’antichità, e seppure con rare eccezioni, era attribuita alla donna; infatti qualsiasi uomo in grado di produrre sperma e di depositare la sua semenza poteva assicurare la sua discendenza a condizione che la matrice che lo riceveva fosse aperta.
Ippocrate di Cos (460 a.C.) dà le prime indicazioni sulla diagnosi di sterilità femminile; egli riteneva che questa fosse dovuta all’incapacità della donna di mantenere il seme maschile, che se trattenuto invece, mescolandosi a quello femminile avrebbe dato origine ad una discendenza. Egli per primo riconobbe l’impossibilità della penetrazione spermatica nei casi di stenosi (restringimento) serrate o di conglutinazioni del collo uterino. La sua teoria era che il concepimento si verificasse durante il periodo mestruale quando la cervice uterina raggiungeva il massimo grado di apertura.

E’ soltanto nel 1563 che Giovanni Marinello della Scuola Medica Veneziana riconosce nella metà del ciclo il momento ottimale per la fecondazione: “Alla fine del decimo giorno e non prima, il marito al mattino seguente, all’aurora, vada a trovare la donna nel letto e usi con lei carnalmente, ma prima cerchino l’uno e l’altro di stare casti… acciocché siano più avidi… ed aumenti lo sperma”. Nello stesso libro sono contenuti alcuni dei test già proposti da Ippocrate per valutare la pervietà (accessibilità) tubarica.

E’ finalmente nel 1677 che uno studente di Danzica, Johann Ham scopre gli spermatozoi: “animalcules” che conterrebbero preformata una miniatura dell’essere che poi l’uovo materno alloggerebbe e nutrirebbe. Tutta la capacità fecondante viene quindi attribuita all’uomo anche se soltanto pochi anni dopo (1672) De Graaf scopre il follicolo che erroneamente ritiene essere l’ovocita.

La grande portata di queste due scoperte apre un nuovo capitolo nella storia della medicina solo attorno al 1839 quando la “teoria cellulare” finalmente attribuisce i rispettivi ruoli allo spermatozoo e all’ovocita.

Occorre aspettare però il 1880 perché Samuel Gross nel suo libro “Impotence and Sterility of the Man” indichi, per la prima volta, una percentuale di sterilità maschile fissandola attorno ad un 15%. Da allora in poi i progressi della medicina e le scoperte in campo della riproduzione si susseguono a ritmo tumultuoso fino al fatidico 27 luglio del 1978 quando viene alla luce Luise Brown, la prima “test-tube baby”. Da allora ad oggi più di 8 milioni di bambini in tutto il mondo sono nati come risultato dei trattamenti di concepimento in vitro, grazie anche all’introduzione della ICSI da parte di G.P. Palermo nel settembre 1992 che ha risolto gravi problemi di infertilità maschile che avevano conosciuto scarsi risultati con la fecondazione in vitro classica.

Gravidanza e società

Nella specie umana, l’evento riproduttivo non risponde soltanto ad un’esigenza biologica, riconosciuta uguale in tutti gli organismi viventi, ma riveste anche una forte valenza sociale. I grandi mutamenti storici degli ultimi anni hanno cambiato radicalmente l’assetto familiare rispetto a prima della Grande Guerra, interferendo notevolmente con le scelte riproduttive e soprattutto con i tempi della riproduzione nella nuova società.

Se però “aver figli” può aver perduto l’antico rilievo di alto valore sociale, “fare un figlio” sembra conservare la primordiale importanza biologica e psicologica che ha rivestito in passato. L’aumento dell’occupazione e della scolarizzazione femminile hanno provocato i primi grandi stravolgimenti sociali. Permettendo alla donna il raggiungimento di una propria indipendenza economica, sono stati alterati i rapporti di forza e di equilibrio all’interno della famiglia. L’assetto gerarchico ed i fondamenti sociali della famiglia sono stati modificati, influendo in tal modo direttamente sulle scelte della donna in ragione di matrimonio e figli.

Le grandi rivoluzioni degli anni ’60-’70: l’introduzione della pillola anticoncezionale, l’approvazione della legge sul divorzio e la legalizzazione dell’aborto hanno finito con lo scardinare definitivamente le giustificazioni sociali del matrimonio. Perduto il suo ruolo di status sociale, non più strumento necessario per una “legittima” vita sessuale e non più fondamento della procreazione, il matrimonio mantiene a tutt’oggi il ruolo di sancire una maggiore stabilità della famiglia. In questo contesto, il controllo della fertilità scorpora definitivamente il rapporto sessuale dall’esigenza riproduttiva. Il singolo ed il privato si sostituiscono al sociale ed al pubblico e alcuni fenomeni demografici ne sono le più evidenti manifestazioni: il calo della natalità e della nuzialità, l’aumento delle separazioni e dei divorzi, famiglie monoparentali e ricostruite. I tempi biologici della gravidanza vengono sostituiti dai tempi sociali e culturali della gravidanza. L’età del matrimonio, inteso come momento del raggiungimento della stabilità di coppia e coincidente spesso con il desiderio di gravidanza si sposta in avanti, scavalcato da altre esigenze più urgenti e pressanti: il raggiungimento della propria indipendenza e della realizzazione del sé. In questo nuovo assetto culturale cambiano anche la relazione genitori/figli ed i ruoli svolti dai diversi attori sociali. Si parla di una nuova società “puerocentrica” in cui il principio basilare è il “superiore star bene del fanciullo” (Dichiarazione dei diritti del fanciullo del 1959 e Convenzione ONU sui Diritti dell’Infanzia del 1989). Tutto l’assetto della nuova famiglia ruota attorno a questo.

Il ruolo svolto dai figli nella famiglia tradizionale, quello di forza lavoro o di anello di trasmissione generazionale non esiste più, sostituito piuttosto da quello di cardine affettivo. Nei paesi occidentali si è diffusa sempre di più la teoria secondo la quale è meglio avere pochi figli ma garantire loro relazioni di qualità e di benessere. I mutamenti intervenuti nel modo di fare famiglia esprimono cambiamenti nelle aspettative e nei rapporti interpersonali che si traducono in un cambiamento nei comportamenti procreativi sia maschili che femminili e sulle attuali tendenze demografiche. Innanzitutto si riscontra un innalzamento dell’età media al primo matrimonio degli uomini (32 anni) e delle donne (30), cioè 4 anni in più rispetto ai loro genitori, testimoniato anche da un’indagine ISTAT condotta in Italia nel 2005. Il principale motivo di questo innalzamento è dovuto al prolungamento del tempo dedicato agli studi, alla ricerca del lavoro, al desiderio di godere il più a lungo possibile dei vantaggi che una famiglia può offrire. Connesso a questo fenomeno vi è quello dell’aumento dei giovani adulti che vivono in casa con almeno uno dei genitori procrastinando in tal modo il passaggio all’età adulta; questo ritardo incide fortemente con il ritardo sui tempi di formazione della propria famiglia che viene subordinata all’affermazione professionale, alla stabilità del reddito ed alla sicurezza.

Queste le spiegazioni sociali più evidenti di quello che si traduce in un allungamento dei tempi della procreazione. Inevitabilmente sempre più numerose sono le coppie che si trovano a confrontarsi con una riduzione, spesso inaspettata, della loro capacità di concepimento.