La menopausa precoce

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La menopausa è il risultato della cessazione della funzionalità ovarica e dell’esaurimento del patrimonio follicolare con la conseguente scomparsa permanente delle mestruazioni. Nelle donne dei Paesi Occidentali l’età media della comparsa della menopausa è 50 ± 4 anni, mentre è da considerarsi precoce quando compare prima dei 40 anni.

La definizione di menopausa precoce è racchiusa nel termine di POF (Fallimento Ovarico Prematuro) che è caratterizzata dalla completa cessazione della mestruazione. La diagnosi di tale patologia è supportata dal riscontro biochimico di elevati livelli di gonadotropine e bassi livelli di estrogeni. La POF include un gruppo eterogeneo di condizioni quali la disgenesia (imperfetta formazione) ovarica, la resistenza alle gonadotropine e le patologie autoimmuni: tutte condizioni in cui la funzione ovarica potrebbe non essere del tutto e definitivamente soppressa. Infatti, si è visto che in circa il 50% delle donne affette da POF ci può essere una funzione ovarica sporadica ed imprevedibile. Inoltre in circa il 5% delle donne alle quali era stata fatta diagnosi di insufficienza ovarica primaria hanno successivamente ottenuto una gravidanza.

 

Eziologia

Attualmente si calcola che sia affetto da tale patologia l’1% della popolazione femminile in età fertile anche se in letteratura non esiste una stima accurata della prevalenza della POF. Nel 90% dei casi la causa della POF rimane sconosciuta, ad esclusione di quei casi in cui la causa sia iatrogena (causata da interventi medici). Di quest’ultimo gruppo fanno parte pregressi interventi chirurgici a carico degli annessi o l’esposizione della donna a terapie radianti o a chemioterapia. Alla base possono comunque esserci alterazioni genetiche, come la sindrome di Turner, la trisomia 10, la sindrome di Down ed altre anomalie genetiche che portino a difetti a carico del cromosoma X. Tuttavia a tutt’oggi il locus genetico responsabile della POF non è stato ancora identificato. Sebbene la maggior parte dei casi di POF insorga sporadicamente, c’è una storia familiare positiva per la menopausa precoce in circa il 10% dei casi. Circa il 5% delle donne che soffrono di insufficienza ovarica primitiva isolata con un normale corredo cromosomico ed il 14% delle donne che hanno invece una familiarità per menopausa precoce hanno un rischio aumentato di avere un bambino con la sindrome da X fragile. Un’altra possibile causa eziologica della POF può essere su base autoimmunitaria. I disturbi autoimmuni sono abbastanza comuni nelle donne con POF, infatti circa il 20% di queste donne ha una patologia autoimmune e meccanismi autoimmunitari potrebbero essere associati fino al 30% dei casi di menopausa precoce. Le più comuni patologie autoimmunitarie associate alla POF sono quelle che colpiscono altri organi endocrini, come le tiroiditi, la malattia di Addison, il diabete mellito, ma anche altre patologie autoimmuni non endocrinologiche come la sindrome di Sjögren, il morbo di Crohn, il lupus eritematoso sistemico e la miastenia gravis.

Un’altra patologia, su probabile base autoimmunitaria, che comporta la sintomatologia clinica tipica della POF, è la sindrome dell’ovaio resistente. Tale sindrome si riscontra in donne che hanno elevati livelli periferici di gonadotropine, un normale patrimonio follicolare, anche se immaturo, un corredo cromosomico normale e una diminuita sensibilità alla stimolazione con gonadotropine esogene. La differenza principale con l’insufficienza ovarica primitiva è dovuta al fatto che nella sindrome dell’ovaio resistente vi è un normale corredo follicolare, infatti in alcuni casi si assiste ad una regressione della patologia ed al ritorno di un normale ciclo mestruale.

Diagnosi  

Al momento non esistono criteri codificati per la diagnosi di POF, tuttavia nella pratica clinica si tende ad identificare questa condizione dalla presenza, in donne di età inferiore ai 40 anni, di disordini mestruali (amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea o metrorragia) per almeno 4 mesi in associazione a livelli menopausali di FSH. Le concentrazioni sieriche basali di FSH (ormone-follicolostimolante) ed estradiolo vanno valutate in almeno due occasioni: valori di FSH superiori a 30 mUl/ml e di estradiolo inferiori a 50 pg/ml indicano generalmente un’insufficienza ovarica. Nel caso in cui si riscontrino elevati livelli di FSH, il dosaggio dell’ormone LH può conferire una maggiore significatività diagnostica: un rapporto FSH/LH > 1 è indicativo di assenza di attività follicolare. L’ecografia pelvica transvaginale, inoltre, dovrebbe essere eseguita per confermare l’eventuale assenza di follicoli ovarici in via di sviluppo. Tra i possibili marcatori predittivi della POF è stato indicato l’ormone antimulleriano (AMH), ormone che viene prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e dei piccoli follicoli antrali. Il suo rilascio è proporzionale al numero di follicoli in via di sviluppo nelle ovaie e, pertanto, può anch’esso essere utilizzato come marker dell’esaurimento follicolare.

I sintomi connessi al deficit estrogenico si sviluppano nella maggior parte ma non in tutte le pazienti: essi includono sintomi vasomotori quali vampate e sudorazione notturna, disturbi del sonno, labilità emotiva e dispareunia (dolore durante rapporti sessuali a livello della vagina o del bacino) legata alla secchezza vaginale. Le conseguenze a breve e a lungo termine di questo stato di ipoestrogenismo sono: atrofia dei tegumenti delle mucose, incontinenza urinaria da instabilità vescicale, osteoporosi, alterazioni dell’assetto lipidico ed aumento del rischio cardiovascolare.L’approccio per una diagnosi eziologica della POF comporta l’esecuzione di un’accurata anamnesi, con particolare enfasi sull’eventuale familiarità, sull’anamnesi chirurgica pelvica, su eventuali patologie autoimmuni e sistemiche associate. Nei casi di insufficienza ovarica precoce, i test di laboratorio raccomandati per determinarne l’eziologia includono un’analisi del cariotipo (insieme delle caratteristiche di forma, dimensione, numero e proprietà dei cromosomi), test genetici per indagare una premutazione del gene FMRI e la ricerca di autoanticorpi surrenalici.Lo scopo è quello di identificare casi di disgenesia gonadica caratterizzati da assenza o anormalità a carico del cromosoma X o dalla presenza di una parte del cromosoma Y. Secondo alcuni Autori è utile anche una valutazione dei livelli di TSH e degli autoanticorpi tiroidei data la comune associazione di disordini tiroidei con la POF. Sebbene l’azione di autoanticorpi ovarici potrebbe condurre ad un’insufficienza ovarica precoce, non sono attualmente disponibili test per queste valutazioni e la biopsia ovarica stessa non consente di porre una diagnosi attendibile di menopausa.

Management

Il management della POF deve essere indirizzato ai due problemi di maggiore rilevanza clinica: l’ipoestrogenismo con tutte le sue sequele a breve e lungo termine e l’infertilità. Generalmente le donne richiedono anche un supporto emotivo e personale a causa dell’impatto che la diagnosi di POF ha sulla loro salute e sulla loro vita relazionale.

Terapia ormonale sostitutiva (HRT)  

La terapia ormonale sostitutiva nelle donne affette da insufficienza ovarica precoce è indirizzata all’eliminazione dei sintomi (vampate, cambiamenti d’umore, disturbi del sonno e disfunzioni sessuali) e alla prevenzione delle sequele a lungo termine del deficit estrogenico, tra cui l’osteoporosi. L’HRT (hormone replacement therapy) dovrebbe essere continuata fino al raggiungimento dell’età di menopausa fisiologica (circa 50 anni); in questa fase il rapporto rischio/beneficio di un’eventuale HRT andrebbe rivalutato. La terapia con estroprogestinici può essere somministrata in vari modi: per via orale, transdermica, sottocutanea e vaginale.

Fertilità

Le donne con POF hanno la possibilità di ottenere una gravidanza spontanea dopo diagnosi accertata variabile dal 5 al 10%, così come talvolta i livelli ormonali e l’attività della malattia possono oscillare fino a tornare alla normalità biochimica; comunque, la probabilità di recupero dell’ovulazione non può essere predetta. Diverse terapie mediche sono state sperimentate per indurre l’ovulazione in donne con POF, tuttavia sono risultate tutte ugualmente inefficaci. Solo la tecnica della fecondazione in vitro con successivo trasferimento embrionale, con l’utilizzo di ovociti donati, ha mostrato alti tassi di successo ed è attualmente considerata il trattamento di scelta dell’infertilità in pazienti con insufficienza ovarica precoce. Nei casi di POF associata a malattia autoimmune, il recupero della funzione ovarica può essere ottenuto attraverso il controllo e la cura della coesistente patologia; ad esempio, in donne con miastenia gravis e insufficienza ovarica l’intervento di timectomia (asportazione del timo) può portare ad una ripresa della ciclicità mestruale, con o senza recupero della fertilità.

Mantenimento della densità ossea  

Le donne con POF presentano una ridotta densità minerale ossea comparate con i controlli ed un rischio di frattura marcatamente superiore rispetto alla popolazione generale. Le misure generali per la prevenzione della perdita di massa ossea includono l’attività fisica, la dieta adeguata, la supplementazione di calcio e vitamina D e l’abolizione di comportamenti a rischio, come il fumo e l’abuso di alcool. ln ogni caso, qualunque sia la strategia terapeutica, importante monitorare la paziente dal punto di vista clinico e strumentale con l’utilizzo della densitometria ossea, che deve essere ripetuta non prima di 18-24 mesi se eseguita con tecnica MOC DEXA o 12 mesi se viene eseguita mediante tecnica ultrasonografica.

Psicologia

La diagnosi di POF rappresenta un’esperienza estremamente devastante nella vita di una donna; donne che vanno incontro precocemente all’insufficienza ovarica soffrono spesso di depressione e mostrano bassi livelli di autostima, con effetti negativi anche sulla loro sessualità. Queste donne spesso necessitano di un supporto emotivo e talora di consulenze psichiatriche specifiche. Inoltre, è importante che queste donne siano seguite con un programma di follow up e un accurato counselling, soprattutto se desiderose di prole.

La fertilità nella storia e nella società

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La fertilità è la capacità di riprodursi degli esseri viventi; al contrario la sterilità è l’assenza di questa capacità. Nella dizione italiana, si opera una distinzione tra sterilità ed infertilità. Una coppia che dopo un anno di rapporti regolari e non protetti non riesce a concepire è considerata infertile. Tuttavia, molti preferiscono parlare di infertilità dopo 24 mesi (secondo anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità) poiché una non trascurabile percentuale di coppie riesce ad avere un figlio dopo due anni di tentativi. Invece, se una coppia ha già avuto figli ma non riesce ad averne altri, si dice affetta da infertilità secondaria. La sterilità in senso proprio riguarda, invece, le coppie affette da una precisa patologia irreversibile o che restano non fertili anche dopo un iter diagnostico e terapeutico esauriente e svolto in un tempo ragionevole.

Il primo comandamento di Dio ad Adamo fu: “Andate e moltiplicatevi, riempite la terra e sottomettetela” (Genesi: 1:28). Di nuovo nella Bibbia la preghiera di Rachele a Giacobbe: “Dammi dei figli altrimenti morirò” (Genesi 30:1). Da qui poi il detto del Talmud: “Qualunque Uomo che non abbia figli è un Uomo morto”.

Così, se si escludono alcuni papiri egiziani e delle iscrizioni babilonesi in cui si citano dei rimedi per curare la sterilità, le prime testimonianze scritte dell’esistenza di tale problematica risalgono ai sacri testi. Tali testimonianze esprimono con grande chiarezza quale importanza abbia rivestito nella storia avere una discendenza, e soprattutto, una discendenza di sesso maschile. Così Salomone prende cento donne non per intensificare il proprio piacere ma per accrescere la propria progenitura e San Giovanni scrive nel suo Vangelo: “quando il Figlio è nato la donna non ricorda più le sue angosce per la gioia che le deriva dall’aver dato alla luce un Uomo”.

La stessa ossessione per una discendenza sembra aver permeato tutto il pensiero di quei secoli e non soltanto. Scrive Luciano nel suo De luctu che il morto che non ha lasciato figli è condannato alla fame perpetua. La legge latina infatti, come quella ateniese e degli Indù, impediva a qualunque estraneo di partecipare al banchetto funebre: alla base la convinzione che la felicità nel regno dell’oltretomba fosse legata a quanto i discendenti vivi praticassero il culto dei loro morti. ln questa visione il celibato era considerato una grave colpa nei confronti degli antenati e verso se stessi e come tale punibile; non bastava infatti che un individuo generasse un figlio, ma questi doveva nascere all’interno del matrimonio. La sterilità era pertanto uno dei motivi per sciogliere il vincolo, talvolta anche contro il volere dei due sposi.

La sterilità sin dall’antichità, e seppure con rare eccezioni, era attribuita alla donna; infatti qualsiasi uomo in grado di produrre sperma e di depositare la sua semenza poteva assicurare la sua discendenza a condizione che la matrice che lo riceveva fosse aperta.
Ippocrate di Cos (460 a.C.) dà le prime indicazioni sulla diagnosi di sterilità femminile; egli riteneva che questa fosse dovuta all’incapacità della donna di mantenere il seme maschile, che se trattenuto invece, mescolandosi a quello femminile avrebbe dato origine ad una discendenza. Egli per primo riconobbe l’impossibilità della penetrazione spermatica nei casi di stenosi (restringimento) serrate o di conglutinazioni del collo uterino. La sua teoria era che il concepimento si verificasse durante il periodo mestruale quando la cervice uterina raggiungeva il massimo grado di apertura.

E’ soltanto nel 1563 che Giovanni Marinello della Scuola Medica Veneziana riconosce nella metà del ciclo il momento ottimale per la fecondazione: “Alla fine del decimo giorno e non prima, il marito al mattino seguente, all’aurora, vada a trovare la donna nel letto e usi con lei carnalmente, ma prima cerchino l’uno e l’altro di stare casti… acciocché siano più avidi… ed aumenti lo sperma”. Nello stesso libro sono contenuti alcuni dei test già proposti da Ippocrate per valutare la pervietà (accessibilità) tubarica.

E’ finalmente nel 1677 che uno studente di Danzica, Johann Ham scopre gli spermatozoi: “animalcules” che conterrebbero preformata una miniatura dell’essere che poi l’uovo materno alloggerebbe e nutrirebbe. Tutta la capacità fecondante viene quindi attribuita all’uomo anche se soltanto pochi anni dopo (1672) De Graaf scopre il follicolo che erroneamente ritiene essere l’ovocita.

La grande portata di queste due scoperte apre un nuovo capitolo nella storia della medicina solo attorno al 1839 quando la “teoria cellulare” finalmente attribuisce i rispettivi ruoli allo spermatozoo e all’ovocita.

Occorre aspettare però il 1880 perché Samuel Gross nel suo libro “Impotence and Sterility of the Man” indichi, per la prima volta, una percentuale di sterilità maschile fissandola attorno ad un 15%. Da allora in poi i progressi della medicina e le scoperte in campo della riproduzione si susseguono a ritmo tumultuoso fino al fatidico 27 luglio del 1978 quando viene alla luce Luise Brown, la prima “test-tube baby”. Da allora ad oggi più di 8 milioni di bambini in tutto il mondo sono nati come risultato dei trattamenti di concepimento in vitro, grazie anche all’introduzione della ICSI da parte di G.P. Palermo nel settembre 1992 che ha risolto gravi problemi di infertilità maschile che avevano conosciuto scarsi risultati con la fecondazione in vitro classica.

Gravidanza e società

Nella specie umana, l’evento riproduttivo non risponde soltanto ad un’esigenza biologica, riconosciuta uguale in tutti gli organismi viventi, ma riveste anche una forte valenza sociale. I grandi mutamenti storici degli ultimi anni hanno cambiato radicalmente l’assetto familiare rispetto a prima della Grande Guerra, interferendo notevolmente con le scelte riproduttive e soprattutto con i tempi della riproduzione nella nuova società.

Se però “aver figli” può aver perduto l’antico rilievo di alto valore sociale, “fare un figlio” sembra conservare la primordiale importanza biologica e psicologica che ha rivestito in passato. L’aumento dell’occupazione e della scolarizzazione femminile hanno provocato i primi grandi stravolgimenti sociali. Permettendo alla donna il raggiungimento di una propria indipendenza economica, sono stati alterati i rapporti di forza e di equilibrio all’interno della famiglia. L’assetto gerarchico ed i fondamenti sociali della famiglia sono stati modificati, influendo in tal modo direttamente sulle scelte della donna in ragione di matrimonio e figli.

Le grandi rivoluzioni degli anni ’60-’70: l’introduzione della pillola anticoncezionale, l’approvazione della legge sul divorzio e la legalizzazione dell’aborto hanno finito con lo scardinare definitivamente le giustificazioni sociali del matrimonio. Perduto il suo ruolo di status sociale, non più strumento necessario per una “legittima” vita sessuale e non più fondamento della procreazione, il matrimonio mantiene a tutt’oggi il ruolo di sancire una maggiore stabilità della famiglia. In questo contesto, il controllo della fertilità scorpora definitivamente il rapporto sessuale dall’esigenza riproduttiva. Il singolo ed il privato si sostituiscono al sociale ed al pubblico e alcuni fenomeni demografici ne sono le più evidenti manifestazioni: il calo della natalità e della nuzialità, l’aumento delle separazioni e dei divorzi, famiglie monoparentali e ricostruite. I tempi biologici della gravidanza vengono sostituiti dai tempi sociali e culturali della gravidanza. L’età del matrimonio, inteso come momento del raggiungimento della stabilità di coppia e coincidente spesso con il desiderio di gravidanza si sposta in avanti, scavalcato da altre esigenze più urgenti e pressanti: il raggiungimento della propria indipendenza e della realizzazione del sé. In questo nuovo assetto culturale cambiano anche la relazione genitori/figli ed i ruoli svolti dai diversi attori sociali. Si parla di una nuova società “puerocentrica” in cui il principio basilare è il “superiore star bene del fanciullo” (Dichiarazione dei diritti del fanciullo del 1959 e Convenzione ONU sui Diritti dell’Infanzia del 1989). Tutto l’assetto della nuova famiglia ruota attorno a questo.

Il ruolo svolto dai figli nella famiglia tradizionale, quello di forza lavoro o di anello di trasmissione generazionale non esiste più, sostituito piuttosto da quello di cardine affettivo. Nei paesi occidentali si è diffusa sempre di più la teoria secondo la quale è meglio avere pochi figli ma garantire loro relazioni di qualità e di benessere. I mutamenti intervenuti nel modo di fare famiglia esprimono cambiamenti nelle aspettative e nei rapporti interpersonali che si traducono in un cambiamento nei comportamenti procreativi sia maschili che femminili e sulle attuali tendenze demografiche. Innanzitutto si riscontra un innalzamento dell’età media al primo matrimonio degli uomini (32 anni) e delle donne (30), cioè 4 anni in più rispetto ai loro genitori, testimoniato anche da un’indagine ISTAT condotta in Italia nel 2005. Il principale motivo di questo innalzamento è dovuto al prolungamento del tempo dedicato agli studi, alla ricerca del lavoro, al desiderio di godere il più a lungo possibile dei vantaggi che una famiglia può offrire. Connesso a questo fenomeno vi è quello dell’aumento dei giovani adulti che vivono in casa con almeno uno dei genitori procrastinando in tal modo il passaggio all’età adulta; questo ritardo incide fortemente con il ritardo sui tempi di formazione della propria famiglia che viene subordinata all’affermazione professionale, alla stabilità del reddito ed alla sicurezza.

Queste le spiegazioni sociali più evidenti di quello che si traduce in un allungamento dei tempi della procreazione. Inevitabilmente sempre più numerose sono le coppie che si trovano a confrontarsi con una riduzione, spesso inaspettata, della loro capacità di concepimento.

 

La diagnosi prenatale

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Nel mondo occidentale in generale, ed in particolare in Italia, negli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo spostamento in avanti delle età riproduttiva. L’età media del primo parto ha superato ormai i 31 anni, nelle grandi città si avvicina addirittura ai 35, e il numero medio di figli per donna in età fertile è circa 1,2. Questo fenomeno, legato a cambiamenti socio-economici e al miglioramento nella condizione femminile in termini di istruzione e di inserimento nel mondo del lavoro, ha portato da una parte all’aumento delle coppie che hanno difficoltà ad avere una gravidanza, e che pertanto fanno ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), dall’altra ad una maggiore richiesta di diagnosi prenatale.

La diagnosi prenatale può essere ottenuta con tecniche invasive o non invasive. Le tecniche invasive danno la certezza sulla presenza di un difetto congenito, e sono rivolte ad un numero selezionato di donne, mentre le tecniche non invasive costituiscono uno strumento di screening che si avvale di marcatori biochimici ed ecografici, e sono invece dirette a tutte le donne.

 

DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA 

La diagnosi prenatale invasiva si avvale di un insieme di tecniche strumentali idonee a prelevare tessuti embriofetali o annessiali che consentono di diagnosticare vari disordini genetici.  Le procedure invasive di diagnosi fetale più utilizzate nei Centri di Diagnosi Prenatale sono: il prelievo dei villi coriali o villocentesi e l’amniocentesi.
E’ importante valutare preliminarmente, tramite ecografia, il numero dei feti e la loro disposizione topografica (o situazione) nella cavità uterina, la presenza di membrana amniotica e il tipo di placentazione, rilevare infine il sesso fetale, quando possibile, ed effettuare la valutazione della biometria e dell’anatomia.

TECNICHE DI PRELIEVO

Prelievo dei villi coriali o villocentesi
Il prelievo dei villi coriali o CVS (chorionic villus sampling) o biopsia dei villi coriali come tecnica di diagnosi prenatale invasiva è ormai consolidata e gode del vantaggio, rispetto all’ancora più diffusa amniocentesi, di poter essere eseguita in epoca più precoce. Può essere praticata, infatti, già alla 6a settimana di gravidanza, ma normalmente si effettua tra la 10a e la 12a settimana.
La diagnosi prenatale attraverso il prelievo dei villi coriali viene eseguita per malattie legate ai cromosomi, a singoli geni, per malattie del metabolismo e malattie infettive.
Per quanto riguarda l’analisi cromosomica, le principali indicazioni al prelievo sono rappresentate da: età materna maggiore o uguale ai 35 anni, precedente figlio con anomalia cromosomica, alterazioni cromosomiche nei genitori, precedente feto plurimalformato, anomalie legate al cromosoma X, sospetto di patologia malformativa embrio-fetale all’ecografia, scarsità del liquido amniotico (oligo-anidramnios).
In questi ultimi anni il riscontro ecografico della translucenza nucale fetale (raccolta di liquido nella regione posteriore del collo fetale) ispessita, la mancata visualizzazione dell’osso nasale fetale e test biochimici, PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza), free-βhCG (frazione β libera della gonadotropina gorionica) alterati al primo trimestre di gravidanza rappresentano indicazioni sempre più frequenti. Le malattie genetiche legate a singolo gene o mendeliane più diffuse, che si avvalgono dell’analisi attraverso lo studio del DNA fetale, sono rappresentate principalmente dalle talassemie, sindrome di Duchenne, fibrosi cistica, emofilia, sindrome X-fragile, ritardi mentali.
Anche numerose malattie genetiche legate al metabolismo quali malattie del metabolismo dei carboidrati, aminoacidopatie, malattie mitocondriali, lisosomiali, perossisomiali e alcune infezioni congenite (rosolia, toxoplasmosi, citomegalovirus, parvovirus) possono essere analizzate tramite prelievo dei villi coriali.
Il prelievo dei villi coriali può essere eseguito per via transcervicale o per via transaddominale. Le gravidanze multiple, spesso ottenute dopo PMA, non costituiscono un impedimento o una controindicazione al prelievo ma necessitano di maggiore esperienza e manualità per non incorrere in errori di campionamento tra i feti.

Amniocentesi

L’amniocentesi è la più comune tecnica utilizzata per la diagnosi prenatale invasiva. In relazione all’impiego ed ai tempi di esecuzione dell’esame si distinguono:

  • Amniocentesi precoce o precocissima (early amniocentesis) eseguita tra la 10a e 14a settimana (praticamente non più utilizzata)
  • Amniocentesi del II trimestre (midtrimester amniocentesis) eseguita tra la 15a e 20a settimana
  • Amniocentesi tardiva (late amniocentesis) eseguita oltre la 24a settimana.

L’amniocentesi convenzionale viene eseguita tra la 15a e la 20a settimana di gestazione. In dettaglio, le indicazioni per le indagini citogenetiche per anomalie cromosomiche fetali sono:

  • Età materna avanzata (maggiore o uguale ai 35 anni)
  • Genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica
  • Genitore portatore di riarrangiamento cromosomico strutturale non associato ad aspetto fenotipico
  • Genitore con aneuploidie (alterazioni numeriche) dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità
  • Anomalie malformative fetali evidenziate con l’ecografia
  • Probabilità di 1/250 o maggiore che il feto sia affetto da sindrome di Down (o da altre aneuploidie) sulla base di parametri ecografici o biochimici valutati su sangue materno, effettuati con specifici programmi regionali in Centri individuati dalle singole Regioni.

Ulteriori indicazioni sono rappresentate dal riscontro di infezioni fetali e la determinazione della concentrazione dell’alfa-fetoproteina amniotica nei casi di difetti del tubo neurale o di altri metaboliti fetali. Il prelievo di liquido amniotico viene effettuato per via transaddominale tramite l’inserimento di un ago in cavità amniotica. L’inserimento dell’ago viene effettuato sotto visione ecografica e il sito viene selezionato cercando di evitare la placenta. Col monitoraggio ecografico l’abortività e le complicanze si sono significativamente ridotte. E’ stato stabilito che il rischio di aborto legato all’amniocentesi è di circa l’1%.

Il prelievo di sangue potrebbe essere effettuato dopo la 12a settimana di gestazione, ma routinariamente viene eseguito dopo la 18a settimana. Prima dell’esecuzione della procedura si esegue un esame ecografico per valutare la vitalità del feto e la sua posizione, rilevarne la biometria, localizzare la placenta e scegliere il sito più idoneo all’inserimento dell’ago, prima dell’inizio della procedura. Talvolta l’utilizzo del color Doppler può essere di ausilio per stabilire il punto di inserzione del cordone. Il prelievo si esegue per via transaddominale utilizzando un ago singolo.Quando la placenta è anteriore, l’ago viene inserito per via transplacentare fino a raggiungere la vena ombelicale nei pressi della sua inserzione senza penetrare nella cavità amniotica. Se la placenta è posteriore l’ago viene inserito transamnioticamente. Tra le complicanze legate alla cordocentesi le più importanti sono rappresentate dalle perdite fetali, incluso l’aborto spontaneo e la morte fetale endouterina. La percentuale di aborto dopo cordocentesi, entro due settimane dall’esecuzione della procedura e in gestanti a basso rischio, è di circa 2-3%.

DIAGNOSI PRENATALE NON INVASIVA

Tecniche ecografiche e biochimiche

La diagnosi prenatale non invasiva si avvale di test di screening che consentono di selezionare, nella popolazione generale, un ristretto gruppo di individui ad alto rischio per una determinata malattia a cui riservare poi la diagnosi invasiva. Quello che si richiede ad un test di screening è in primo luogo l’accuratezza (che è una misura della sensibilità e specificità), pur nella consapevolezza che un test di screening non potrà mai uguagliare o sostituire la diagnosi prenatale invasiva, poi la precocità, la semplicità ed infine il basso costo.
Lo screening ecografico nel primo trimestre, combinato spesso con il dosaggio biochimico dei marker feto-placentari, rappresenta attualmente il mezzo per ottenere la stima più precisa del rischio di patologie cromosomiche della gravidanza.

Test di screening biochimici

I più utilizzati test di screening biochimici prenatale utilizzati per malattie cromosomiche quali la Sindrome di Down sono attualmente:

  1. il tri-test: dosaggio di alfa-fetoproteina, estriolo libero e gonadotropina corionica (AFP, uE3 ed hCG) a 15-18 settimane di gravidanza, ecograficamente dimostrate
  2. il quad-test: dosaggio di alfa-fetoproteina, estriolo libero, gonadotropina corionica e inibina A (AFP, uE3, hCG e Inh-A) a 15-18 settimane di gravidanza, ecograficamente dimostrate.
  3. Il test combinato: il dosaggio della PAPP-A e della free-βhCG si esegue a 11-13+6 settimane contestualmente ad un esame ecografico per la misura della lunghezza vertice-sacro dell’embrione e la misura ecografica della translucenza nucale.
  4. il test integrato: alle gestanti sottoposte ad esame ecografico ed idonea misura della translucenza nucale(come per il test combinato), si eseguono il dosaggio di PAPP-A a 11-13 settimane e poi il tri-test (o il quad-test) a 15-18 settimane con espressione del rischio solo dopo il secondo prelievo
  5. il test integrato biochimico: alle gestanti sottoposte ad esame ecografico per la sola datazione nel I trimestre si eseguono dosaggio di PAPP-A a 11-13 settimane e poi il tritest (o il quad-test) a 15-18 settimane con espressione del rischio solo dopo il secondo prelievo

Test di screening ecografici
Lo screening ecografico si basa sulla valutazione di alcuni parametri biometrici e funzionali fetali, che risultano significativamente differenti nei feti con patologie cromosomiche rispetto ai feti con cariotipo normale. Molte di queste alterazioni sono già visibili e misurabili con l’ecografia eseguita nel primo trimestre tra la 11a e la 14a settimana. La misura ecografica della translucenza nucale viene utilizzata come un test di screening che considera l’età materna, la storia anamnestica e la lunghezza vertice-sacro fetale; associando a questi parametri il dosaggio della free-βhCG e PAPP-A, è possibile valutare il rischio individualizzato di Sindrome di Down. Il riscontro di una translucenza nucale aumentata di spessore rappresenta un importante fattore di rischio per trisomia 21, 18 , 13 ed altre patologie cromosomiche; inoltre è stato riscontrato che i feti con la translucenza nucale aumentata di spessore e cariotipo normale sono a rischio aumentato per cardiopatie congenite e per numerose sindromi genetiche e malformative.
Sono stati inoltre introdotti negli ultimi anni altri marker ecografici di patologia cromosomica del primo trimestre, quali assenza dell’ossificazione dell’osso nasale fetale (circa il 70% dei feti con trisomia 21 presenta un ritardo di ossificazione), assenza di flusso o flusso invertito del dotto venoso durante la contrazione atriale, rigurgito nella valvola tricuspide; ma anche l’arteria ombelicale singola (più frequente nella trisomia 18) e la vescica aumentata di dimensioni (identifica un rischio aumentato di trisomia 13 e 18) sono valutabili precocemente.
Con l’ecografia del primo trimestre è anche possibile fare diagnosi precoce di alcune malformazioni fetali quali l’acrania, il mielomeningocele, l’exencefalia, la oloprosencefalia, per citare le più frequenti.
L’ecografia eseguita nel secondo trimestre di gravidanza è suggerita da molte società scientifiche internazionali come test di screening da proporre a tutte le gravide in quanto è in grado di identificare circa la metà dei feti con malformazioni. Alle donne in cui sono stati identificati fattori di rischio specifico precedenti la gravidanza (anamnesi personale e familiare, patologia materna) oppure comparsi durante la gravidanza è proposta l’ecografia diagnostica a partire dalle 18 settimane.

Le gravidanze da PMA rappresentano ormai una realtà sempre più importante, da cui il ginecologo e ostetrico non può più prescindere, soprattutto in una realtà come quella italiana, caratterizzata da un indice di natalità tra i più bassi in Europa, e un’età media al primo parto tra le più elevate. Si tratta sicuramente di gravidanze “preziose”, sia per la difficoltà del percorso che ha portato al loro ottenimento, sia a causa di fattori di rischio insiti nella coppia stessa e legati alla subfertilità. Sono gravidanze da seguire con particolare attenzione, sia le singole ma ancora di più le gemellari e le multiple. In queste ultime, la diagnosi prenatale presenta delle difficoltà aggiuntive rispetto alle spontanee, sia per quanto riguarda l’interpretazione di alcuni test di screening, su cui ancora manca un consenso unanime, sia per quanto riguarda l’esecuzione delle procedure invasive e non invasive. Inoltre, in caso di discordanza nella diagnosi tra i feti (per esempio uno portatore di anomalia cromosomica o genica e l’altro normale) si pone il problema del feticidio selettivo con ulteriori problematiche ostetriche, etiche e legali. Pertanto, pur non potendo enunciare delle regole che valgano indistintamente per tutte le donne, sicuramente è buona norma riservare solo a quelle con provati fattori di rischio (intrinseci o evidenziati dalle procedure di screening) il ricorso alle tecniche invasive che espongono alle possibili perdite fetali, seppure minime in mani esperte.

 

Tiroide e infertilità femminile

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La funzione tiroidea esercita un ruolo molto importante nella vita riproduttiva della donna. A tal proposito esistono diversi studi in letteratura che attestano come spesso, i disturbi tiroidei, siano connessi ad alterazioni del ciclo mestruale nonché a storia di infertilità ed incremento di problematiche in corso di gravidanza.

Ipotiroidismo

L’ipotiroidismo è una condizione dovuta ad un deficit della produzione e/o dell’attività degli ormoni tiroidei  triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Si parla di ipotiroidismo primario, se si riscontra un deficit funzionale a carico della ghiandola stessa o di ipotiroidismo secondario e terziario nei casi in cui, alla base del disturbo vi sia un interessamento patologico a carico, rispettivamente, dell’ipofisi e dell’ipotalamo. L’ipotirodismo è caratterizzato da un lento e progressivo decadimento delle funzioni mentali e fisiche. Molto spesso il corteo sintomatologico appare sfumato; ciò impone una scrupolosa valutazione dei dati anamnestici e dei segni obiettivi. I sintomi più frequenti riscontrati nella pratica clinica sono:

  • Stanchezza
  • Letargia
  • Disturbi respiratori
  • Disturbi gastrointestinali
  • Depressione
  • Intolleranza al caldo
  • Perdita di appetito

 

Per quanto riguarda l’esame obiettivo, i segni più rilevanti sono:

  • Pallore
  • Ipotermia
  • Aumento ponderale
  • Macroglossia
  • Perdita di capelli
  • Secchezza cutanea
  • Eventuale gozzo (effettuare sempre indagine obiettiva bimanuale della ghiandola tiroidea)

La diagnosi definitiva ed eziologica di ipotiroidismo richiede la valutazione laboratoristica della funzionalità tiroidea, adiuvata da indagini anatomo-tissutali. Nei pazienti affetti da ipotiroidismo primitivo si riscontrano livelli di TSH al di sopra della norma e associati a livelli bassi di fT4 e fT3 (le frazioni libere di T4 e T3). La presenza di anticorpi anti-tireoperossidasi (anti-TPO) e anti-tireoglobulina(anti-hTG) è caratteristica della tiroidite autoimmune. L’ecografia potrà evidenziare la presenza di noduli e fornire eventuali indicazioni all’esecuzione di eventuali biopsie per esame istologico.

Un’altra condizione patologica degna di nota è costituita dall’ipotiroidismo subclinico. Questo è caratterizzato da livelli di TSH elevati o ai limiti alti della norma e da livelli di ormoni tiroidei ai limiti bassi o al di sotto della stessa. Anche nelle pazienti affette da una condizione subclinica di ipotiroidismo si è riscontrata un’aumentata incidenza di disturbi endocrino-ginecologici e infertilità.

Ipertiroidismo

L’ipertiroidismo è una condizione ipermetabolica con elevati livelli sierici di ormoni tiroidei di derivazione endogena. Tra le cause più comuni di ipertiroidismo ricordiamo il morbo di Graves/Basedow, il gozzo multinodulare tossico (malattia di Plummer) e l’adenoma tossico, che da sole costituiscono oltre l’80% dei casi. Tra queste, il morbo di Graves/Basedow è la causa assoluto più frequente. Tale patologia di natura autoimmune, è dovuta all’immissione in circolo di anticorpi leganti il recettore del TSH e capaci d’incrementare significativamente la produzione ormonale della ghiandola tiroidea. L’espressione sintomatologica in tutte le forme di ipertiroidismo è abbastanza tipica e si manifesta, nei giovani, con ansietà, iperattività e tremore, mentre nella popolazione senile con un maggiore coinvolgimento cardiovascolare (palpitazioni, dispnea). Il paziente spesso riferisce la seguente sintomatologia:

  • Dispnea
  • Ansietà
  • Iper-reattività
  • Intolleranza al calore
  • Disturbi dell’attenzione e concentrazione
  • Irritabilità

I segni riscontrati all’esame obiettivo sono utili ai fini della diagnosi:

  • Sudorazione
  • Decremento ponderale
  • Dolori muscolari
  • Tachicardia
  • Tachipnea
  • Fibrillazione

 

Ipotiroidismo e infertilità

La prevalenza dell’ipotiroidismo nelle donne in età riproduttiva (20-40 anni d’età) si attesta intorno al 2-4%. L’ipotiroidismo in genere comporta effetti notevoli in ambito ginecologico. Nelle donne affette sono di comune riscontro disturbi del ciclo mestruale (oligomenorrea, amenorrea) o quadri di infertilità conclamata.

Già a partire dagli anni ’50, era noto come l’ipotiroidismo esercitasse una significativa influenza sulla normale funzione endocrino-biologica dell’ovaio. Alcuni autori hanno anche evidenziato una correlazione positiva e significativa tra livelli sierici di TSH e incidenza di irregolarità del ciclo mestruale.

La causa più frequente di ipotiroidismo in epoca riproduttiva, sembra essere la tiroidite autoimmune (autoimmune thyroid disease -AITD-). Questa evidenza assume una particolare rilevanza nella gestione della sterilità di coppia. Molti studi dimostrano, infatti, come l’AIDT si associ ad un incremento statisticamente significativo del rischio di aborto nelle donne sottoposte a procreazione medicalmente assistita.

Ulteriori studi hanno, inoltre, provato come la presenza di livelli sierici elevati di TSH rappresenti un fattore prognostico negativo nei confronti della prognosi di cicli di fecondazione “in vitro”. ln particolare, livelli elevati di ormone sono apparsi correlati in modo negativo e significativo ai tassi di fertilizzazione. Alla luce di quanto evidenziato, appare chiaro come una valutazione della funzionalità tiroidea vada considerata in tutte le pazienti con storia di infertilità e possibilmente prima d’intraprendere protocolli di procreazione medicalmente assistita. Un’ottimale terapia, infatti, può migliorare ed in alcuni casi risolvere eventuali problematiche riproduttivo-ginecologiche. Analogamente, il ripristino di uno stato di compenso potrebbe tradursi in un miglioramento della prognosi in caso di tecniche di riproduzione assistita.

Ipertiroidismo e infertilità

L’ipertiroidismo è una patologia caratterizzata da un’elevata immissione in circolo di ormoni tiroidei, con quadro sintomatologico che spazia da alterazioni psichiche a manifestazioni cardiache e metaboliche. Tale condizione è in grado di condizionare il ciclo mestruale e ridurre la capacità riproduttiva.

Il preciso impatto dell’ipertiroidismo sulla sterilità non è ancora chiaramente definito. Tuttavia, la condizione va opportunamente valutata nelle donne con anomalie del ritmo e della quantità del ciclo. Infine, si è dimostrato che il controllo di questa patologia deve sempre essere eseguito prima di considerare un approccio terapeutico con tecniche di procreazione medicalmente assistita.

 

Gravidanza biochimica: quali sono le cause?

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Con lo sviluppo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), molte coppie che in precedenza non avevano alcuna speranza di raggiungere la gravidanza, hanno potuto esaudire il loro desiderio. Le varie fasi di cui consta un ciclo di PMA potenzialmente possono avere un certo impatto psicologico ed emotivo sulla coppia. Dopo il trasferimento embrionario, la coppia deve attendere il risultato del test di gravidanza basato sui livelli della beta gonadotropina corionica umana sierica (β-hCG). Uno dei possibili risultati del test di gravidanza è una gravidanza biochimica: quando il test di gravidanza iniziale è positivo ma non progredisce in una gravidanza clinica. Una gravidanza biochimica potrebbe sembrare un “falso positivo”, come se la paziente non fosse davvero incinta. La verità è che una gravidanza biochimica consiste davvero in un concepimento ma che si esaurisce in un aborto spontaneo molto precoce.

L’avvento dei test di gravidanza ad alta sensibilità ha reso possibile una diagnosi precoce della gravidanza. Un test di gravidanza può essere positivo fin dai primi giorni della fase di impianto dell’embrione o quando le tracce di β-hCG sono rilevabili nel siero materno. È stato stabilito che ben il 25% delle gravidanze fallisce ancor prima che la donna abbia qualche indicazione soggettiva della gravidanza, cioè, prima del ritardo delle mestruazioni o dei sintomi della gravidanza [1]. Nella popolazione generale, la maggior parte delle gravidanze biochimiche non vengono rilevate. Quelle riconoscibili sono giusto la punta dell’iceberg. Le gravidanze biochimiche sono diagnosticate solitamente quando si monitora attivamente la gravidanza, dosando i livelli di β-hCG.

L’aumento transitorio dei livelli di β-hCG che caratterizza una gravidanza biochimica è distinto da quello di una gravidanza clinica, che include aborti spontanei e indotti, gravidanze ectopiche e parti. In assenza dell’indagine ecografica di routine, una gravidanza biochimica può essere distinta dalla gravidanza clinica dalla combinazione di un livello basso di β-hCG (<100 mIU/mL), dalla rapida caduta della concentrazione di β-hCG urinaria o sierica e dalla mancanza di sostanziale ritardo nell’inizio del successivo ciclo mestruale [1].

La gravidanza biochimica è dunque una situazione in cui, sebbene il test delle β-hCG sia positivo, la gravidanza non progredisce fino al punto di conferma ecografica. Ecco perché una gravidanza biochimica è una perdita di gravidanza molto precoce. Inoltre, una tale gravidanza non raggiunge mai lo stadio in cui si rende visibile una camera gestazionale all’esame ecografico. Pertanto, il termine gravidanza “biochimica” si riferisce al fatto che la gestazione viene diagnosticata solo per via biochimica, cioè dal test delle β-hCG. Al contrario, una cosiddetta gravidanza clinica è caratterizzata dal fatto di aver raggiunto uno stadio in cui la gestazione può essere riscontrata all’esame ecografico.

Le donne che si sottopongono a fecondazione assistita sono monitorate di continuo per rilevare precocemente la gravidanza, misurando la concentrazione sierica di β-hCG di solito dopo circa due settimane dal prelievo ovocitario, equivalente all’ovulazione nella popolazione generale, e successivamente mediante ecografia a circa 6 – 7 settimane di gestazione [2].

Dopo il trasferimento embrionario, l’embrione in via di sviluppo inizia a secernere β-hCG. Inoltre, quando l’embrione effettua l’impianto, viene rilasciata più β-hCG nella circolazione sanguigna della ricevente. Circa 12 giorni dopo il prelievo ovocitario, ossia 9 giorni dopo un trasferimento di un embrione in terza giornata o 7 giorni dopo il trasferimento di una blastocisti, la donna dovrebbe sottoporsi a un test di gravidanza basato sul dosaggio delle β-hCG sanguigne. Infatti, dopo questo periodo indicato, quasi tutta la β-hCG iniettata per preparare gli ovociti in via di sviluppo per il prelievo dovrebbe essere scomparsa dal flusso sanguigno della donna. Quindi il rilevamento di più di 5 UI di β-hCG per ml di sangue testato è un indicazione che l’embrione ha tentato/iniziato l’impianto. Tuttavia, nel caso della gravidanza biochimica, poiché la gravidanza non evolve normalmente, i livelli di β-hCG diminuiscono ed è per questo che non possono esserci camere gestazionali visibili ecograficamente.

Si ritiene che le gravidanze biochimiche siano abbastanza comuni, coinvolgendo almeno la metà di tutte le gravidanze, sebbene sia difficile determinare un numero accurato perché la maggior parte delle donne che subiscono una gravidanza biochimica nemmeno si rende conto di essere incinta ad eccezione delle donne che ricorrono ai trattamenti di PMA che vengono monitorate regolarmente e precocemente. Le gravidanze biochimiche sono molto più comuni di quello che si pensa: infatti, si ritiene che tra il 50% e il 60% di tutte le prime gravidanze finiscano in aborto, una grande maggioranza di cui può essere attribuito a gravidanze biochimiche [3]. Inoltre, come è stato detto in precedenza, è stato stabilito che fino al 25% delle gravidanze falliscano ancor prima che la donna abbia qualche indicazione soggettiva di essere incinta [1].

In uno studio condotto su un totale di 370 trasferimenti di singoli embrioni di alta qualità in pazienti di età inferiore a 38 anni, si sono ottenute 192 gravidanze totali (51,9%), di cui trenta cicli (8,1%) si sono conclusi con una gravidanza biochimica, quattro (1,1%) con una gravidanza ectopica, 23 (6,2%) in un aborto clinico e 135 (36,5%) hanno portato a gravidanze in corso. In totale si è avuta una perdita di 57 gravidanze (29,7%) [4].

In un altro studio su cicli di trasferimento di embrioni congelati, sono stati esaminati i risultati di 1.242 trasferimenti tenendo in considerazione l’età della donna, il metodo di fertilizzazione, la qualità dell’embrione prima e dopo il congelamento e il numero di embrioni trasferiti. I tassi di gravidanza (β-hCG positive) e di gravidanza clinica erano rispettivamente il 25,8% e il 21,1%. Un totale di 107 (33,3%) delle 321 gravidanze identificate da un test delle β-hCG positivo hanno portato ad aborto prima (18,4%) o dopo (15%) il riconoscimento clinico della camera gestazionale. L’aumento dell’età della donna è stato l’unico parametro correlato all’incremento del tasso di gravidanze biochimiche [5]. Anche altri studi hanno riportato tassi di gravidanza biochimica del 15-20% dopo trasferimenti di embrioni crioconservati.

L’esatta eziologia della gravidanza biochimica in seguito a trattamenti di PMA è sconosciuta. Tuttavia sono stati segnalati diversi fattori associati ad essa in letteratura. Solitamente si pensa che derivino da un embrione cromosomicamente anormale (aneuploide) che prova a impiantarsi, ma possono anche essere dovuti al rivestimento uterino (per motivi anatomici, immunologici o altro) quando esso è insufficientemente ricettivo per consentire l’impianto di un embrione sano [3].

Al fine di valutare l’influenza dello stato dell’endometrio sulle gravidanze biochimiche, è stata studiata la relazione tra spessore endometriale pre-ovulatorio e gravidanza biochimica [6]. In particolare, le gravidanze biochimiche si sono verificate in 7 gravidanze su 32 totali (21,9%), quando lo spessore dell’endometrio era <9 mm, rispetto a 0 su 49 quando lo spessore dell’endometrio era ≥ 9 mm il giorno della somministrazione dell’hCG o del picco dell’ormone luteinizzante (LH). Né la gravidanza biochimica né l’aborto clinico erano correlate ai livelli di estradiolo o di LH il giorno della somministrazione di hCG o del picco di LH.

Uno studio italiano ha valutato lo stress come fattore eziologico della gravidanza biochimica, ed effettivamente ha riscontrato una maggiore incidenza nei gruppi di donne con età, educazione, cause e durata della sterilità simili che lavoravano fuori da casa e che avevano una maggiore vulnerabilità cardiovascolare allo stress [7].

Anche il danno al DNA degli spermatozoi è stato implicato come causa di aumentato rischio di perdita precoce della gravidanza dopo fecondazione in vitro [8]. Sta diventando sempre più chiaro che non solo l’assetto genetico dell’ovocita ma anche integrità del fuso meiotico (struttura cellulare la cui funzione è quella di separare i cromosomi e tutto il materiale della cellula madre durante la divisione cellulare per dar origine alle cellule figlie) è fondamentale per l’embriogenesi precoce. Recenti ipotesi indicano la presenza di due meccanismi distinti coinvolti nella degenerazione degli embrioni durante lo sviluppo embrionale precoce. Il primo meccanismo è dovuto a un mosaicismo caotico che può essere considerato un meccanismo non nucleare (mitocondriale); il secondo è la non-disgiunzione che influisce sullo sviluppo precoce dell’embrione attraverso un meccanismo nucleare (cromosomico).

Pertanto, il miglioramento del tasso di successo delle tecniche di PMA è strettamente correlato alla migliore selezione possibile degli embrioni da trasferire, al fine di aumentare il tasso di gravidanze a termine.

Chiaramente, la diagnosi di una gravidanza biochimica può rappresentare una grave delusione. Tuttavia tale evento fornisce una chiara evidenza che almeno un embrione ha raggiunto la fase avanzata di sviluppo pre-impianto (lo stadio di blastocisti), ha continuato a “schiudersi” e ha tentato l’impianto. La domanda più comune che le pazienti pongono dopo una gravidanza biochimica è “Perché è successo? Ho fatto qualcosa per danneggiare l’embrione? Questo significa che non sono mai destinata ad avere un bambino? Significa che il mio utero è difettoso e sta rifiutando il bambino?” Niente di tutto questo è vero! Il fatto che il test delle β-hCG era positivo significa che il processo di impianto embrionario era iniziato, e questo significa che la prognosi per una futura gravidanza a termine è in realtà migliore rispetto a un test delle β -hCG negativo e tutto ciò è ampiamente supportato dalla letteratura. Ciò significa che le donne che hanno avuto una gravidanza biochimica in un primo tentativo hanno maggiori probabilità di portare a termine una gravidanza nei tentativi successivi rispetto a coloro che non hanno proprio avuto una gravidanza. Pertanto, le pazienti che hanno avuto una gravidanza biochimica dovrebbero essere incoraggiate ad affrontare un altro ciclo di fecondazione in vitro.

 

Bibliografia

  1. Schreiber CA, Sammel M, Hillier SL, Barnhart KT. A little bit pregnant: modeling how the accurate detection of pregnancy can improve HIV prevention trials. Am J 2009;169(4):515-521.
  2. Winter E, Wang J, Davies MJ, Norman R. Early pregnancy loss following assisted reproductive technology treatment. Hum Reprod. 2002;17(12):3220-3223.
  3. Sher G, IVF Authority March 24, 2010;Online.
  4. De Neubourg D, Gerris J, Mangelschots K, Van Royen E, Vercruyssen M, Elseviers M. Single top quality embryo transfer as a model for prediction of early pregnancy outcome. Hum Reprod. 2004;19(6):1476-1479.
  5. Salumets A, Suikkari AM, Makinen S, Karro H, Roos A, Tuuri T. Frozen embryo transfers: implications of clinical and embryological factors on the pregnancy outcome. Hum Reprod. 2006;21(9):2368-2374.
  6. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, Curole DN, Harrigill K. Relationship of biochemical pregnancy to pre-ovulatory endometrial thickness and pattern in patients undergoing ovulation induction. Hum Reprod. 1993;8(2):327-
  7. Facchinetti F, Matteo ML, Artini GP, Volpe A, Genazzani AR. An increased vulnerability to stress is associated with a poor outcome of in vitro fertilization-embryo transfer treatment. Fertil Steril. 1997;67(2):309-314.
  8. Zini A, Boman JM, Belzile E, Ciampi A. Sperm DNA damage is associated with an increased risk of pregnancy loss after IVF and ICSI: systematic review and metaanalysis. Hum Reprod. 2008;23(12):2663-2668.

 

Le domande più frequenti sulla Procreazione Medicalmente Assistita – Parte seconda

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Nell’ultimo articolo il dottor Raffaele Carputo, ginecologo esperto in fisiopatologia della riproduzione umana e in endoscopia ginecologica nonché direttore clinico del nostro Centro Criagyn, ha risposto a sei tra le domande più frequenti nelle coppie che cercano un bambino attraverso la fecondazione assistita.

Riprendiamo l’argomento, pubblicando altre sette domande frequenti sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Buon proseguimento di lettura.

 

  1. Il rischio di abortività spontanea in seguita a PMA è uguale o superiore a quello di una gravidanza spontanea?

Le possibilità di aborto spontaneo sono comparabili fra le gravidanze spontanee e quelle da PMA; evidentemente la percezione del fenomeno risulta essere maggiore nella popolazione delle pazienti che si sottopongono a procedure di Procreazione Medicalmente Assistita e i motivi sono i seguenti:

  • Età più avanzata rispetto alla popolazione generale: le donne sottoposte a fecondazione in vitro tendono ad avere un’età maggiore rispetto alle donne che concepiscono in modo naturale e un’età materna più alta è associata a un rischio maggiore di aborto spontaneo.
  • Possibile problematica di ridotta qualità ovocitaria: le donne che ricorrono a una PMA hanno maggiori probabilità di avere una ridotta qualità ovocitaria rispetto alla controparte della stessa età che concepisce naturalmente; ciò si traduce in maggiori possibilità di aborto.
  • Diagnosi molto precoce: le pazienti che si sottopongono a tecniche di PMA sono molto attente anche a piccole variazioni del ciclo mestruale e fanno diagnosi di aborto in tempi molto precoci; molte di queste gravidanze non evolutive nella popolazione di donne che non ha problemi nel concepire rimangono non diagnosticate.

 

  1. In caso di infertilità secondaria la PMA ha buone possibilità di riuscita?

L’infertilità secondaria si definisce come l’incapacità di ottenere una nuova gravidanza evolutiva in seguito alla nascita di uno o più figli; la società sta cambiando e la ricerca di una posizione lavorativa stabile e gratificante per la donna spesso ritarda la ricerca di una seconda o successive gravidanze.

Questa premessa vuole mettere l’accento sulla causa più frequente d’infertilità secondaria, ossia l’impoverimento della qualità ovocitaria relazionato all’età della donna e il suo impatto sulla fecondabilità mensile (percentuale di gravidanza che ogni mese si può ottenere in seguito a rapporti regolari e non protetti).

Se la fecondabilità mensile è del 25-30% in donne con età 34 anni, tale possibilità cade al 8-15% fra i 35-39 anni, per poi essere inferiore al 5% superati i 44 anni. L’impatto del tempo sulla qualità e quantità degli ovuli è la causa più frequente di infertilita secondaria.
Altre cause di infertilità secondaria sono l’aumento dell’incidenza (possibilità che una patologia si verifichi) con l’età di endometriosi, miomi uterini, malattia infiammatoria pelvica, aderenze pelviche, decadimento dei parametri seminali.

  1. In caso di endometriosi la possibilità di successo della PMA diminuisce?

L’endometriosi è una condizione ginecologica in cui il tessuto endometriale (endometrio), che forma il rivestimento uterino, cresce in organi diversi dall’utero. Gli impianti endometriosici possono crescere ovunque nella cavità pelvica, compresi gli organi riproduttivi e intorno a essi. Possono anche talvolta formarsi al di fuori della cavità pelvica, nell’intestino, nell’appendice e nel retto.
La ricerca sostiene che tra il 30% e il 50% delle donne con diagnosi di endometriosi lottano anche con l’infertilità. La probabilità di una donna con endometriosi non trattata di concepire ogni mese è solo del 2-10%, rispetto al 15% -20% della popolazione generale.

Le procedure di PMA di II livello (FIVET, ICSI) offrono una valida opzione per ottenere una gravidanza in queste pazienti.

L’impatto dell’endometriosi sulle percentuali di successo delle tecniche di PMA è controverso. In uno studio retrospettivo dell’ASRM (American Society of Reproductive Medicine), condotto su 2.245 pazienti con diversi stadi della malattia, è stato dimostrato che per gli stadi I-II è stata osservata una riduzione del tasso di fertilizzazione, e per gli stadi III-IV si è evidenziato una maggiore quantità di farmaco per la stimolazione con un minor numero di ovociti ottenuti.

In termini di neonati vivi, non ci sono state differenze significative fra donne con e senza endometriosi, eccezion fatta per quelle con stadi avanzati ed endometriomi ovarici,  in cui le percentuali di successo erano significativamente più basse. Tuttavia l’iperstimolazione ovarica controllata seguita da fecondazione in vitro o inseminazione intrauterina è stata dimostrata in studi randomizzati e controllati essere più efficace del concepimento spontaneo per le donne con endometriosi.

  1. In caso di iper o ipotiroidismo la possibilità di successo della PMA diminuisce?

La funzionalità tiroidea è determinante per l’ottenimento di una gravidanza. Le donne con stati di ipotiroidismo clinico (alterazione degli ormoni tiroidei associato a manifestazione sintomatica della patologia) e ipotiroidismo subclinico hanno risultati riproduttivi peggiori rispetto alla popolazione eutiroidea (con funzione tiroidea normale). È stato dimostrato che valori di TSH superiori ai 2,5 mUI/ml possono associarsi a un aumento della probabilità di aborto (questa relazione è più evidente per valori di TSH maggiori a 4,0 mUI/ml).Alle coppie infertili che si rivolgono a un centro di PMA è sempre richiesta la funzionalità tiroidea. Qualora fosse necessario (valori di TSH > 2,5 mUI/ml) si intraprende una terapia sostitutiva con L-tiroxina con monitoraggi periodici.

Lo stato di ipertiroidismo anch’esso può essere dannoso per l’ottenimento di una gravidanza e il corretto andamento di una gravidanza evolutiva; in questo caso risulta essere preoccupante in particolar modo l’ipertiroidismo clinico (presenza di sintomi con alterazione degli ormoni) rispetto all’ipertiroidismo subclinico, che generalmente viene semplicemente osservato e non trattato.

  1. In caso di diabete la possibilità di successo della PMA diminuisce?

Il corretto metabolismo degli zuccheri è fondamentale per la fertilità. Una diagnosi di diabete mellito tanto di tipo 1 che di tipo 2 non pregiudica il progetto di genitorialità ma di fondamentale importanza è il controllo metabolico della patologia prima di intraprendere (e durante) questo percorso.

Non si potranno intraprendere procedure di PMA in pazienti la cui emoglobina glicata o HbA1C (marcatore dello stato glicemico degl’ultimi 3 mesi) sia superiore al 7%.

Per valori di HbA1C <7% i risultati riproduttivi sono buoni; per valori superiore a tale soglia aumentano in maniera significativa le probabilità di aborto e malformazioni fetali.

  1. In caso di fibromi all’utero la possibilità di successo della PMA diminuisce?

I miomi o fibromi uterini interessano il 20-50% delle donne in età riproduttiva e sono i tumori uterini benigni più comuni in questa fascia d’età. Il loro possibile ruolo nell’infertilità, anche se controverso, è, dunque, da sempre una grande preoccupazione per il medico e per la paziente.

I miomi sono classificati in 3 categorie principali in funzione della loro localizzazione nella parete dell’utero: miomi sottomucosi (che sporgono all’interno della cavità endometriale), miomi intramurali (che crescono nella parete dell’utero e possono o meno deformare il profilo interno della cavità uterina) e miomi sottosierosi che deformano il profilo esterno dell’utero.
I miomi sottomucosi riducono la fertilità spontanea e le possibilità di successo di una tecnica PMA; la rimozione chirurgica per via isteroscopica (miomectomia isteroscopica) migliora i risultati.

In una meta-analisi in cui venivano analizzati 23 studi sulla relazione tra fibromi e fertilità, si riscontrò che, in generale, le donne con mioma hanno una percentuale di gravidanza e parto significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo, con un tasso più elevato di aborti spontanei.

Nell’analizzare i risultati in base alla posizione del fibroma, si è osservato che i miomi sottosierosi non influenzano la fertilità e l’estirpazione non porta benefici; gli intramurali che non deformano la cavità endometriale diminuiscono la fertilità e aumentano il tasso di aborto, sebbene la miomectomia non aumenti significativamente i tassi di gravidanza e parto di nati vivi; gli intramurali con componenti sottomucosi (che deformano la cavità endometriale) e miomi sottomucosi riducono i tassi di gravidanza e impianto e la loro rimozione migliora tali percentuali.

  1. Dopo quanti giorni dall’inseminazione so se sono rimasta incinta?

Il test di gravidanza con una beta HCG in sangue viene realizzato dopo 11 giorni dal trasferimento embrionario per le tecniche di PMA di II livello (FIVET e ICSI). Per l’inseminazione intrauterina (IUI) sarà necessario invece attendere 14 giorni.

Le domande più frequenti sulla Procreazione Medicalmente Assistita – Parte prima

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La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è uno degli argomenti che suscita maggiore interesse e dubbi da parte di chi, non riuscendo ad avere figli in maniera naturale per i motivi più diversi, decide di farvi ricorso.

Il percorso non è sicuramente semplice, soprattutto perché le tecniche di PMA sono varie, perciò orientarsi per capire quale sia la migliore per il proprio caso non è obiettivamente facile.

Per cercare di dipanare la matassa e far luce su alcuni degli aspetti che riscuotono i maggiori interrogativi il dottor Raffaele Carputo, ginecologo esperto in fisiopatologia della riproduzione umana e in endoscopia ginecologica nonché direttore clinico del nostro Centro Criagyn, ha risposto alle domande più frequenti nelle coppie che cercano un bambino attraverso la fecondazione assistita.

  1. Cosa prevede un percorso di procreazione assistita?

Un percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA) inizia sempre con una prima visita realizzata da un ginecologo specialista in medicina della riproduzione. Durante questo primo incontro vengono visionate le indagini realizzate in passato (se presenti) e le più importanti vengono informatizzate; successivamente il medico realizza un’anamnesi generale e riproduttiva accurata (salute familiare e della coppia, uso di farmaci, allergie a farmaci, caratteristiche del ciclo mestruale, ecc); la donna è sottoposta poi a visita con ecografia, durante la quale vengono valutate le ovaie e l’utero.

Come risultanza delle analisi visionate, dell’anamnesi e della visita, lo specialista richiederà una serie di analisi ematiche e strumentali per inquadrare il caso nel migliore nei modi.

Pertanto, terminata la prima visita inizia la fase diagnostica che ha lo scopo di trovare eventuali cause dell’infertilità di coppia.

Le prove diagnostiche di primo livello (esami prescritti a tutte le coppie con problemi di fertilità) richieste hanno come scopo quello di valutare la riserva ovarica della paziente (conteggio dei follicoli antrali “AFC”, ormone antimulleriano, FSH, estradiolo), lo stato delle tube (isterosalpingografia o sonoisterosalpinografia), il seme (spermiogramma) e una serie di esami ematochimici di base (funzionalità tiroidea, emocromo, marcatori infettivologici, ecc).

Esistono poi una serie di esami di secondo livello che vanno richiesti in presenza di condizioni specifiche (isteroscopia, laparoscopia, test frammentazione del DNA spermatico, ecc). Terminata la fase diagnostica viene prospettata alla coppia il miglior trattamento per il caso specifico (Fase di trattamento).

I trattamenti di PMA si dividono basicamente in due livelli; tecniche di Iº livello o a bassa tecnologia come l’inseminazione intrauterina (IUI) nel quale la fecondazione dell’ovocita avviene nel corpo della donna e tecniche di IIº livello o a elevata tecnologia come la Fecondazione In Vitro (FIV), con trasferimento di embrione (FIVET) e la ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), nel quale la fecondazione avviene all’esterno del corpo della donna ossia in laboratorio (in Vitro).

Esistono anche procedure di IIIº livello che risultano più complesse da un punto di vista chirurgico ma in completo disuso come la GIFT, ZIFT e TET.

È da rimarcare in tutti i modi che a volte la risoluzione chirurgica di una problematica uterina (polipo, mioma, ecc), il ripristino dell’ovulazione in donne anovulatorie (induzione dell’ovulazione con rapporti mirati) o il miglioramento di alcune condizioni metaboliche (ipotiroidismo, insulino-resistenza) può portare alla gravidanza senza la realizzazione di tecniche di PMA.

  1. Quando è il caso di prendere in considerazione la PMA?

Per poter rispondere a questa domanda in maniera corretta dobbiamo evidentemente fare riferimento alla definizione di infertilità.

L’infertilità di coppia si definisce come l’incapacità di dar luogo a una gravidanza evolutiva dopo almeno 12 mesi di rapporti regolari e non protetti. 

Le coppie che compiono tale definizione sono da considerarsi infertili e pertanto possono richiedere, qualora lo reputino importante per la loro vita, un consulto specialistico con un ginecologo esperto in medicina della riproduzione; mi preme puntualizzare che il timing per la richiesta di “aiuto” non è sempre superiore o uguale ai 12 mesi canonici, ma va individualizzato in funzione all’età della paziente e dalla presenza o meno di fattori di rischio.

Quando la donna ha meno di 35 anni e non ci sono fattori di rischio per l’infertilità di coppia (endometriosi conosciuta, insufficienza ovarica prematura, malattia infiammatoria pelvica, chirurgia sulle ovaie, spermiogramma alterato conosciuto, criptorchidismo, varicocele, ecc) lo studio di fertilità ed eventuali trattamenti vanno realizzati dopo almeno 12 mesi di rapporti regolari e non protetti.
Nel caso in cui la donna ha 35 anni o più, uno studio di fertilità ed eventuali trattamenti vanno realizzati dopo solo 6 mesi di rapporti regolari e non protetti.

Quando la donna ha più di 40 anni e/o sono presenti fattori di rischio per l’infertilità, uno studio di fertilità e trattamento immediato sono lo standard per l’ottenimento di un migliore risultato riproduttivo.

  1. Ci sono casi in cui la PMA è sconsigliata o non si può proprio fare?

Esistono patologie che sconsigliano l’instaurarsi di una gravidanza, sia essa il prodotto di un concepimento naturale o derivante da un percorso di PMA.

È buon senso cercare di evitare gravidanze in donne con patologie associate a elevato rischio per la salute della madre e/o del feto; fra queste patologie ricordiamo l’insufficienza renale cronica, le cardiopatie associate a una riduzione significativa della funzionalità cardiaca, il diabete mellito tipo 1 o 2 non controllato in maniera adeguata, patologie tumorali non ancora considerate in remissione completa ed altre patologie croniche quando complicate da danno d’organo (per esempio alcune patologie autoimmuni e reumatiche).

Considerazione a parte merita l’ampia diffusione dell’ovodonazione (PMA di tipo eterologa) nel quale sono utilizzati ovociti di una donatrice di meno di 35 anni; tale procedura ha dato possibilità di genitorialità anche a donne con età superiore ai 45 anni (superati i 43 anni le percentuali di gravidanza evolutiva con ovuli propri è prossima allo zero); evidentemente superati i 40 anni aumentano le possibilità di patologie concomitanti per la donna che vanno scartate con attenzione prima del trasferimento embrionario (nel nostro centro richiediamo una visita cardiologica, ricerca di sangue occulto nelle feci, mammografia ed analisi generali).

Sopra i 50 anni per motivi medici ed etici qualsiasi procedura di PMA va sconsigliata fermamente.

 

  1. Quali sono le tecniche di inseminazione?

Le tecniche di PMA possono essere classificate in 3 livelli in funzione del luogo della fecondazione (dentro o fuori il corpo della donna) e della complessità chirurgica della tecnica.

Le procedure di I livello si considerano a bassa tecnologia e si caratterizzano per il fatto che la fecondazione dell’ovocita/i avviene nel corpo della donna; l’inseminazione intrauterina o artificiale (IUI) è una procedura PMA di Iº livello.

Appartiene al II livello di PMA la Fecondazione In Vitro (FIV); questo tipo di procedura si caratterizza per il trasferimento in utero di un embrione/i prodotti in laboratorio. La fecondazione degli ovociti in laboratorio può avvenire lasciando gli spermatozoi selezionati a contatto con gli ovociti (FIVET) o iniettando il singolo spermatozoo nell’ovocita (ICSI).

Costituiscono tecniche di III livello il trasferimento in tuba degli ovociti e degli spermatozoi (gamete intrafallopian transfer, GIFT), il trasferimento in tuba degli zigoti (zigote intrafallopian transfer, ZIFT), il trasferimento di embrioni allo stadio di due pronuclei (pronuclear stage transfer, PROST) e il trasferimento in tuba degli embrioni (tubal embryo transfer, TET).
Le procedure di III livello sono in disuso in quanto complesse da un punto di vista tecnico e associate a peggiori risultati in termini di percentuali di gravidanza.

L’inseminazione artificiale o intrauterina (IUI) consiste nel depositare a livello del fondo uterino, per mezzo di un catetere flessibile, il liquido seminale opportunamente preparato.
Questa tecnica prevede la concentrazione nonché la selezione degli spermatozoi migliori per morfologia e motilità e la loro deposizione nella cavità uterina; così facendo viene facilitata la fecondazione dal momento che viene ridotta la distanza tra spermatozoi e ovociti, superando l’acidità vaginale e l’ostilità del muco cervicale. La procedura viene generalmente associata a stimolazione ovarica con ormoni, che ha come vantaggio l’incremento del numero di ovociti disponibili per la fecondazione; a ciò si accompagna il monitoraggio ecografico e ormonale necessario per determinare il momento idoneo per l’inseminazione. La tecnica è poco invasiva e indolore.

La Fecondazione In Vitro con Trasferimento dell’ Embrione (FIVET) è una tecnica che prevede la fecondazione degli ovociti con gli spermatozoi in sede di laboratorio.

Il fine è quello di ottenere embrioni al di fuori del corpo della donna, laddove vari fattori impediscano il naturale processo di fecondazione nelle vie genitali femminili; successivamente gli embrioni saranno poi trasferiti all’interno della cavità uterina. L’introduzione della fecondazione in vitro ha permesso il raggiungimento del concepimento a coppie con diversi tipi di infertilità, di origine sia femminile che maschile.

La Fecondazione in vitro può essere effettuata attraverso una tecnica FIV classica (FIVET) o con iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).

Procedura:

  1. Stimolazione ovarica e monitoraggio: in questa prima fase la donna viene sottoposta a trattamento farmacologico. Lo scopo sarà ottenere una crescita follicolare multipla, aumentando il numero di ovociti disponibili per la fecondazione. Lo sviluppo dei follicoli viene monitorato con esami ecografici e ormonali periodici. Quando le dimensioni e il numero dei follicoli sono adeguati viene indotta l’ovulazione con la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (hCG).
  2. Prelievo degli ovociti (Pick-up): al fine di recuperare gli ovociti maturati, dopo 34-36 ore dalla somministrazione dell’hCG viene eseguita l’aspirazione follicolare per via transvaginale mediante un ago sottile e sotto controllo ecografico. Questa operazione avviene sotto sedazione e dura 15-30 minuti. Dopo 3-4 ore di riposo presso la clinica la paziente potrà tornare normalmente alle proprie attività quotidiane.
  3. Coltura degli ovociti e preparazione del liquido seminale: il liquido follicolare proveniente dal pick-up viene esaminato al microscopio per la ricerca degli ovociti. Gli ovociti poi vengono opportunamente trasferiti in terreni di coltura ottimali alla preparazione per la fecondazione in vitro. Allo stesso momento, il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale, il quale viene poi preparato in laboratorio per selezionare gli spermatozoi migliori.
  4. Fecondazione in vitro degli ovociti: gli ovociti maturi vengono fecondati utilizzando la tecnica FIVET o la tecnica ICSI, selezionata relativamente al caso specifico.
    La FIVET consiste nel mettere in contatto gli ovociti recuperati mediante pick-up, ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno, con gli spermatozoi selezionati. Successivamente gli spermatozoi dovranno da soli penetrare le barriere ovocitarie.
    L’ICSI invece consiste nell’inserimento di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma dell’ovocita, il quale viene precedentemente denudato dalle cellule esterne per valutarne la maturità.
  5. Coltura e trasferimento embrionale: gli ovociti fecondati vengono mantenuti in laboratorio in condizioni ottimali allo sviluppo degli embrioni e vengono continuamente monitorati. Dopo 17-20 ore dalla fecondazione in vitro è possibile verificare l’avvenuta fertilizzazione attraverso l’osservazione di due pronuclei all’interno dell’ovocita fecondato. Nei giorni successivi gli embrioni vengono osservati per seguirne lo sviluppo e valutarne la qualità. In base a ciò, viene stabilito se il trasferimento degli embrioni debba avvenire dopo 3 o 5 giorni dalla fecondazione in vitro. Gli embrioni migliori vengono così selezionati e, attraverso un catetere, vengono trasferiti nella cavità uterina della paziente. Il trasferimento embrionale si esegue in sala operatoria ma è indolore per cui non richiede anestesia.
  6. Crioconservazione degli embrioni: gli embrioni vitali che non vengono trasferiti possono essere congelati “vitrificati” al fine di renderli disponibili alla coppia qualora ce ne fosse bisogno. Ciò risulta di grande importanza nel caso in cui il primo tentativo abbia avuto esito negativo o per avere un secondo figlio.

 

  1. Quali sono le probabilità di rimanere incinta con la PMA?

Le possibilità di successo delle procedure di PMA sono influenzate da molte variabili; è necessario tuttavia fare una premessa, prima di parlare di risultati e fattori che li influenzano; la specie umana ha un rendimento riproduttivo molto basso (basta pensare che le probabilità di ottenere in un mese una gravidanza, il concetto di “fecondabilità mensile”, quando tutti i fattori sono ottimali è di circa il 20%).

Si può affermare che, nonostante gli sforzi effettuati nel campo della ricerca della medicina riproduttiva, in generale le percentuali di successo in termini di bimbo in braccio (gravidanza evolutiva con nato vivo) non superano il 40%; siamo di fronte pertanto a procedure a rendimento medio-basso, se comparate ad altre procedure medico-chirurgiche.

I principali fattori che influenzano i risultati sono i seguenti: età della donna (fattore più importante), anni di infertilità (un’infertilità superiore ai 3 anni si considera di lunga durata e pertanto a peggiore prognosi), parametri seminali, ambiente uterino (presenza di miomi, polipi, endometrite, ecc.), peso della paziente, numero di trattamenti previ falliti (a maggior numero si associa una peggiore prognosi).

A parte vanno evidentemente considerate le statistiche del centro specifico a cui ci si affida (perizia del ginecologo, esperienza del biologo, tecnologie impiegate, condizioni di laboratorio).

Per le tecniche di I livello (IUI) le percentuali nazionali di gravidanza evolutiva tenendo conto di tutte le età per il 2017 è stata del 10,3%.

Per le tecniche di II livello (FIVET e ICSI) omologhe, ossia senza prendere in considerazione la donazione di gameti (ovuli o spermatozoi donati), le percentuali nazionali di gravidanza evolutiva tenendo conto di tutte le età su cicli a fresco per il 2017 è stata del 17,6%; tuttavia con il diffondersi della vitrificazione di tutti gli embrioni (freeze-all) come misura di prevenzione della sindrome di iperstimolazione ovarica il migliore marcatore per valutare il rendimento delle tecniche di PMA è la percentuale cumulativa di gravidanza per coppia trattata (percentuale gravidanza che deriva dal ciclo a fresco + trasferimento di eventuali embrioni congelati) che risulta essere del 27,5%.
Nel caso includessimo anche la donazione dei gameti la percentuale cumulativa di gravidanza per coppia ascende al 37,9%.

  1. L’età della donna conta molto nel determinare queste probabilità?

L’età della donna è il fattore più importante nel determinare le percentuali di successo di una tecnica di PMA; il motivo principale risiede nel fatto che la qualità e la quantità degli ovociti cala progressivamente con il passare degli anni; tale impoverimento progressivo non risulta essere così marcato per l’uomo.

Le percentuali cumulative di gravidanza per coppia trattata stratificato per l’età della donna nel 2017 sono risultate le seguenti:

  • 34 anni: 39,5%;
  • 35-39: 30,7%;
  • 40-42:16,5%;
  • 43: 8,3%.

 

Criagyn riprende le attività

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Anche con l’interruzione delle attività il nostro impegno è sempre stato rivolto a voi, a come poter consentire di nuovo la realizzazione dei vostri sogni garantendo la massima sicurezza.

E così, dopo un’attenta riflessione sulla gestione del nostro lavoro, il Centro Criagyn ha ripreso le proprie attività attenendosi alle più recenti direttive nazionali e regionali.

Abbiamo messo a punto un rigoroso protocollo di misure preventive atto a garantire la vostra salute e quella del nostro team. Per questo motivo, con la vostra gentile collaborazione, potremo tornare a dedicarci al vostro sogno di avere un bambino, seguendo alcune indicazioni per ridurre al minimo il rischio di contagio da SARS-CoV-2:

 

  • Ogni paziente del Centro Criagyn compilerà e firmerà un questionario in base al quale si potranno evidenziare profili di rischio che saranno selezionati per essere sottoposti al test COVID prima dell’inizio del percorso assistenziale
  • Soltanto i pazienti negativi al suddetto triage potranno procedere alla prenotazione della visita ambulatoriale. Al momento della prenotazione e alla conferma dell’appuntamento ad ogni paziente del Centro verrà comunicato di non poter accedere con accompagnatore (con alcune eccezioni che verranno comunicate al momento della prenotazione) e di dover essere muniti di mascherine
  • Gli appuntamenti verranno adeguatamente programmati per evitare assembramenti e per consentire le opportune procedure di sanificazione degli ambienti e delle attrezzature, nonché la verifica dello stato di salute del nostro team. Per questo motivo, vi invitiamo a raggiungere il centro all’orario previsto, senza anticipo né ritardo.
  • All’ingresso del Centro saranno applicate procedure di controllo per la valutazione della salute di tutti i pazienti e saranno fornite le indicazioni necessarie a un corretto accesso ai nostri locali
  • Si prega in ogni caso di rispettare la distanza di sicurezza di 1 metro
  • Per i pazienti che avranno accesso ai locali di pertinenza chirurgica e di laboratorio sono stati previsti esami aggiuntivi e test COVID che verranno opportunamente indicati dal nostro team
  • A cadenza settimanale, tutto il personale del Centro Criagyn verrà sottoposto al test sierologico COVID prima dell’inizio dell’attività.
  • Il nostro team sarà costantemente munito di mascherina, disinfettante e altri dispositivi di protezione individuale (DPI) se necessario e provvederà alla sterilizzazione degli stessi al termine della propria attività lavorativa giornaliera

 

Siamo di nuovo pronti ad aiutarvi a inseguire i vostri sogni, ricominciando più forti di prima anche con la possibilità ulteriore di realizzare, presso il nostro Centro, un trattamento di fecondazione eterologa. Potremo essere nuovamente al servizio di voi coppie con il desiderio ardente di un bambino, così come fervida è la nostra volontà di dedicarvi tutta la nostra professionalità e passione.

Per maggiori informazioni o per richiedere un appuntamento puoi sempre contattarci tramite i nostri contatti:

tel: +39 089468640

cel: +39 3667262997

mail: info@criagyn.com

Quali sono i primi sintomi di gravidanza?

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I segni e i sintomi della gravidanza differiscono da donna a donna e da gravidanza a gravidanza; tuttavia, uno dei segni più significativi è un ritardo nel ciclo mestruale.

Comprendere i sintomi della gravidanza è importante perché ogni sintomo può avere cause diverse. I sintomi di gravidanza possono verificarsi entro una settimana dal concepimento ma alcune donne riferiscono di non aver avuto alcun sintomo per alcune settimane.

Ma quali sono i primi sintomi più comuni della gravidanza? In un sondaggio condotto dall’American Pregnancy Association, i primi sintomi di gravidanza riportati più frequentemente includono:

  • ritardo nel ciclo mestruale nel 29% delle donne intervistate
  • nausea nel 25% delle donne
  • cambiamenti riguardanti il seno nel 17% delle donne

 

Sebbene il sanguinamento da impianto embrionario è spesso considerato il primo sintomo di gravidanza, l’indagine condotta ha rivelato che solo il 3% delle donne intervistate ha riportato il sanguinamento come primo segno di gravidanza.

 

Ma a cosa sono dovuti i primi sintomi della gravidanza?

 

Ritardo nel ciclo mestruale: è il segno più comune che conduce una donna a effettuare un test di gravidanza. Il ritardo è semplice da rilevare soprattutto nelle donne con ciclo mestruale regolare. Ma è possibile essere incinta e avere mestruazioni? Alcune donne possono avere delle perdite durante la gravidanza, ma in genere questo sanguinamento è di entità minore rispetto a una normale mestruazione.

 

Nausea e malessere al risveglio: è il secondo sintomo di gravidanza più comunemente segnalato. La nausea si manifesta in genere tra le 2 e le 8 settimane dopo il concepimento e interessa, in misura variabile, la maggior parte delle donne in gravidanza. La nausea può manifestarsi con o senza vomito. È importante sapere che la nausea può effettivamente presentarsi in qualsiasi momento della giornata, non solo la mattina. Di solito si verifica durante il primo trimestre per poi decrescere successivamente, ma alcune donne sono colpite dalla nausea durante tutta la gravidanza. La nausea, nel primo periodo della gestazione, è determinata soprattutto dall’aumento dei livelli di estrogeni e progesterone o, in alcuni casi, può essere causata da una carenza di vitamina B6 che può anche comportare vomito.

 

Seno dolente o gonfio: il terzo sintomo di gravidanza più frequentemente riportato è il cambiamento del seno. Le modifiche del seno possono iniziare già da 1 a 2 settimane dopo il concepimento.

 

Spotting (piccole perdite): questo segno è solitamente associato a sanguinamento da impianto ed è considerato uno dei primi segni di gravidanza. L’embrione di solito si impianta nell’utero tra 6 e 12 giorni dopo il concepimento. Alcune donne manifestano spotting e crampi mentre in altre ciò non avviene, quindi non bisogna preoccuparsi se si sta cercando di rimanere incinta e non si manifestano questi sintomi.

 

Affaticamento o stanchezza: dopo il concepimento, già dopo la prima settimana, molte donne riportano un maggiore senso di stanchezza come sintomo di gravidanza. La causa principale dell’aumento della sensazione di affaticamento è la produzione di progesterone che solitamente si combina con un aumento del flusso sanguigno necessario per trasportare le sostanze nutritive al feto; la spossatezza può inoltre essere incrementata dall’insonnia e dallo stress emotivo, frequenti durante la gravidanza.

 

Oltre a questi primi sintomi di gravidanza più ricorrenti ve ne sono anche altri comunemente vissuti dalle donne in dolce attesa:

Mal di schiena: i mal di schiena sono comunemente riportati dalle donne che scoprono di essere incinte. Questo sintomo può manifestarsi anche all’inizio della gravidanza, ma spesso si presenta più tardi, con il progredire della gravidanza. E’ un sintomo facilmente associabile alla gravidanza, soprattutto dalla 27a settimana alla 34a. Il mal di schiena durante la gestazione, oltre ad essere determinato dalle naturali trasformazioni del corpo indotte dalla gravidanza, ha anche una causa di origine ormonale.

Mal di testa: il mal di testa è un altro sintomo precoce della gravidanza. L’origine del mal di testa in gravidanza è determinato generalmente da un insieme di fattori riconducibili al complesso di variazioni ormonali e  alle correlate variazioni neuro-vascolari fisiologicamente connesse con la gravidanza. Anche l’insonnia, lo stress emotivo e il senso di affaticamento possono concorrere all’insorgenza del mal di testa.

Minzione frequente: l’aumento dello stimolo di urinare si presenta per la maggior parte delle donne tra le 6 e le 8 settimane dopo il concepimento. La minzione aumenta durante tutta la gravidanza in concomitanza dell’aumento di volume del feto e della pressione crescente esercitata sulla vescica.

Le “voglie” o l’avversione verso il cibo: è noto che le donne in gravidanza siano attratte da un particolare alimento o rifiutino un cibo che normalmente mangerebbero. Queste voglie o avversioni verso il cibo possono verificarsi in qualsiasi momento durante la gravidanza. È giusto concedersi la libertà di perseguire quei desideri e di evitare i cibi che non si desiderano, senza cadere negli eccessi, ma ancora meglio è stabilire con uno specialista un piano nutrizionale necessario per una gravidanza sana.

Inscurimento dei capezzoli: un colore maggiormente scuro delle areole, cioè dell’area intorno ai capezzoli, è un segno comune nelle donne incinte.

Sbalzi d’umore: le donne in attesa spesso manifestano sbalzi d’umore. Questi sono principalmente causati dai cambiamenti ormonali che interessano le donne incinte. I tipi di sbalzi d’umore possono variare da donna a donna, con un’alternanza, ad esempio, tra stati di felicità a stati di depressione o ansia.

Basandosi sui soli sintomi e segni di gravidanza è difficile stabilire se una donna sia incinta o meno; oltretutto, con i sintomi della gravidanza che variano da donna a donna e da gravidanza a gravidanza, diventa ancora più difficile. In aggiunta, la maggior parte dei tipici sintomi della gravidanza può avere cause che hanno origini diverse. Ad esempio, il ritardo nel ciclo mestruale, ossia il primo segno di gravidanza riportato più comunemente potrebbe anche essere causato da:

  • Assunzione di farmaci
  • Eccessivo aumento o perdita di peso
  • Stanchezza
  • Nuovo regime di allenamento
  • Squilibrio ormonale
  • Tensione o stress
  • Cambiamenti nell’uso dei contraccettivi
  • Varie patologie

La nausea o il malessere al risveglio, il secondo sintomo di gravidanza più frequentemente riportato, potrebbero essere spiegati da uno dei seguenti:

  • Avvelenamento alimentare
  • Tensione o stress
  • Ansia
  • Cambiamenti nei contraccettivi ormonali
  • Altri disturbi gastrici

Il seno dolente o gonfio, il terzo sintomo di gravidanza più noto, potrebbe essere causato anche da:

  • Squilibrio ormonale
  • Cambiamenti nei contraccettivi ormonali
  • Mestruazioni imminenti

L’Affaticamento o la stanchezza possono essere causati da:

  • Tensione o stress
  • Lavoro troppo stancante
  • Depressione
  • Comune raffreddore o influenza
  • Nuovo regime di allenamento
  • Allergie o altri disturbi
  • Insonnia
  • Nutrizione scorretta
  • Mestruazioni imminenti

Molti dei sintomi della gravidanza possono essere associati, come si è visto, a una mestruazione imminente o a stress e ciò può portare a fraintendimenti. E’ sempre consigliabile dunque ricorrere a un test di gravidanza per confermare o meno un dubbio sollevato magari proprio da uno di questi primi sintomi. Per alcune coppie questi sintomi possono essere un dramma. Nel caso in cui, invece, questi sintomi sono ricercati ma, nonostante i tentativi, la gravidanza non arriva, la soluzione migliore è rivolgersi a degli specialisti in procreazione medicalmente assistita che possano effettuare gli esami necessari al fine di consigliare il percorso migliore da seguire.

Il ruolo del diabete mellito nella salute sessuale e riproduttiva

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Il diabete mellito (DM), una condizione cronica metabolica e iperglicemica, è una delle malattie più diffuse nel mondo. Si stima che, entro il 2030, almeno 550 milioni di persone in tutto il mondo saranno affette da questa malattia [1]. Questa previsione tiene conto non solo dell’aumento della popolazione ma anche delle maggiori aspettative di vita. Se non tenuto sotto controllo, il diabete mellito di tipo 1 (DM1; insulino-dipendente) e quello di tipo 2 (DM2; non insulino-dipendente) possono provocare complicazioni vascolari che gravano su più sistemi fisiologici, compresi quelli coinvolti nella salute riproduttiva.
Lo stress ossidativo indotto dal diabete può condurre a complicanze microvascolari che includono l’angiopatia e la neuropatia. Infatti, tali complicanze possono essere causa di danni ai vasi sanguigni e alle fibre nervose a livello microscopico. La macroangiopatia è responsabile di danni su larga scala, come le malattie cardiovascolari e l’ipertensione. L’angiopatia, la neuropatia e le complicanze correlate allo stress ossidativo sono fondamentali nello sviluppo della disfunzione sessuale e dell’infertilità, danneggiando la salute riproduttiva maschile e femminile. Circa il 25% degli uomini e il 27% delle donne diabetiche presentano disfunzioni sessuali [2]. In uno studio del 2015 è stato rilevato che il diabete e le complicanze correlate, insieme all’età avanzata e alla depressione clinica, hanno la più alta prevalenza e correlazione con la disfunzione sessuale negli uomini e nelle donne diabetiche [3]. L’età e la durata del diabete sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze, poiché il danno da stress ossidativo richiede tempo per svilupparsi.

Le conseguenze della neuropatia di solito si presentano solo dopo molti anni. In secondo luogo, con l’avanzare dell’età, è più probabile che altre complicazioni diabetiche sviluppatesi, come le malattie cardiovascolari, accelerino ulteriormente la compromissione sessuale e riproduttiva.Inoltre alcuni fattori di rischio controllabili, come l’obesità e il fumo contribuiscono alle malattie cardiovascolari. Infine, il complesso coinvolgimento di problemi psicologici correlati al diabete contribuiscono a una compromissione della funzione sessuale in entrambi i sessi.

Complicanze sessuali e riproduttive maschili del diabete mellito

Le principali complicanze riproduttive riscontrate negli uomini diabetici sono: disfunzione erettile, disfunzione eiaculatoria, ipogonadismo, alterazione dei parametri seminali e pubertà ritardata. Inoltre, alcune condizioni peniene avverse, secondarie al diabete mellito, come ad esempio il priapismo (erezione persistente e dolorosa), la malattia di Peyronie (curvatura innaturale del pene), la balanite/balanopostite (infiammazione del glande e del prepuzio), la fimosi/parafimosi (restringimento del prepuzio/difficoltà di retrazione), possono compromettere la funzione sessuale.

Per quanto riguarda la disfunzione erettile, si stima che la prevalenza sia tra il 35-75% negli uomini diabetici [4], con una probabilità di insorgenza tre volte superiore rispetto agli uomini non diabetici. Le cause di insorgenza possono essere diverse, come una disfunzione endoteliale della vascolarizzazione del pene, la deposizione anomala di collagene, atrofia della muscolatura liscia e le complicazioni dello stress ossidativo [5]. Sebbene l’angiopatia e la neuropatia siano le cause principali della disfunzione erettile nei diabetici, anche i bassi livelli di testosterone concomitanti possono contribuire all’insorgenza. Infine, anche l’aspetto psicologico dovuto al bilancio delle complicanze del diabete sull’organismo può contribuire alla disfunzione erettile. I pazienti affetti da diabete comunemente soffrono di bassa qualità della vita e depressione, che hanno un effetto negativo sul desiderio sessuale.

La disfunzione eiaculatoria comprende condizioni quali l’eiaculazione precoce, l’eiaculazione ritardata, l’aneiaculazione e l’eiaculazione retrograda; queste ultime due sono marcatamente legate al diabete mellito e costituiscono un ostacolo alla fertilità. L’aneiaculazione è l’assoluta mancanza di emissione di liquido seminale nell’uretra posteriore a causa del mancanza di peristalsi del rivestimento muscolare dei vasi e della vescichette seminali [6]. L’eiaculazione retrograda, invece, è caratterizzata dal passaggio dell’eiaculato dall’uretra posteriore alla vescica piuttosto che essere spinto in avanti verso la parte distale del pene. Nel caso del diabete, questa può essere causata dalla neuropatia, con danneggiamento delle fibre efferenti del sistema simpatico (innervanti lo sfintere uretrale interno)[6].

L’ipogonadismo è la compromissione della steroidogenesi, vale a dire la produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig. Ciò influisce sulla produzione degli spermatozoi sostenuta dalle cellule del Sertoli. L’iperglicemia e l’iperinsulinemia possono essere concomitanti alla riduzione del testosterone sierico e del deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S) [7], riduzione indicativa di ipogonadismo diabetico. Inoltre possono verificarsi una diminuzione della dimensione media del testicolo e dell’ormone luteinizzante (LH), indotte dalla riduzione dei livelli di testosterone e dall’aumento della proliferazione viscerale delle cellule adipose [8].

Per quanto riguarda l’alterazione dei parametri seminali i pazienti con DM1 possono manifestare una riduzione del volume dell’eiaculato così come una riduzione della concentrazione degli spermatozoi, della motilità e un’alterazione della morfologia, insieme all’aumento dei livelli di fruttosio e glucosio seminali e dimininuzione della concentrazione di zinco [9]. Ciò può essere collegato alla significativa riduzione dei livelli sierici di LH, dell’ormone  follicolostimolante (FSH) e di testosterone nei pazienti diabetici con ipogonadismo. Anche la disfunzione mitocondriale può contribuire all’alterazione dei parametri seminali. Inoltre l’eccesso di acidi grassi essenziali nel liquido seminale può provocare stress ossidativo e perossidazione lipidica degli spermatozoi con conseguente danno al DNA degli stessi [10]. Infatti, nei pazienti con DM1, è stata riscontrata una maggiore frammentazione del DNA degli spermatozoi.

Nonostante i meccanismi siano ancora poco chiari, gli adolescenti possono presentare una maggiore incidenza di pubertà ritardata, che coinvolge principalmente i disordini del metabolismo dei carboidrati e la chetoacidosi che si manifestano con il diabete mellito. Inoltre, basse concentrazioni di DHEA-S, insieme ad altri fattori come la secrezione irregolare dell’ormone della crescita, possono influenzare il ritardo della crescita nei diabetici [11].

Complicanze sessuali e riproduttive femminili del diabete mellito

Le complicanze riproduttive femminili legate al diabete mellito sono molto più sfumate rispetto a quelle maschili. Uno studio ha dimostrato che la prevalenza della disfunzione sessuale è significativamente più alta nelle donne con DM1 rispetto ai controlli e alle donne con DM2, il che può essere dovuto a disturbi neurovascolari e/o all’effetto a lungo termine sui fattori psicosociali [50]. Inoltre potrebbe anche essere dovuto a un maggior riscontro di dispaurenia (dolore avvertito durante un rapporto sessuale) nelle donne con DM1 [12]. Tuttavia, criteri di inclusione modificati negli studi hanno portato al riscontro di un’elevata prevalenza di disfunzione sessuale femminile anche per le donne con DM2 [13].

Sebbene la disfunzione sessuale femminile includa la perdita della libido, disfunzione orgasmica, ridotta lubrificazione vaginale, problemi di eccitazione e insoddisfazione sessuale, è difficile delineare la patogenesi di ciascun fattore in quanto non sono stati adeguatamente studiati individualmente. Anche una maggiore suscettibilità alla candidosi vulvovaginale nelle donne diabetiche può causare disagio durante un rapporto.

La malattia renale cronica, secondaria al diabete (in genere di tipo 1), è inoltre associata a disfunzione sessuale dovuta a profili ormonali sessuali alterati.L’insufficienza ovarica nelle donne diabetiche può essere associata ad anomalie in diversi siti dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. La maggior parte degli studi hanno dimostrato che la disfunzione sessuale femminile è molto diffusa nelle pazienti diabetiche con comorbidità di ansia e depressione, con percentuali rispettivamente del 95,8% e 65,3% [14].

Per quanto riguarda l’ipogonadismo, le pazienti con DM1 e con amenorrea primaria o secondaria e insufficiente controllo metabolico presentano bassi livelli di LH, FSH ed estradiolo che sono frequentemente associati a una mancanza di secrezione residua di insulina. Alcuni studi hanno rilevato impulsi alterati dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e dell’LH nelle pazienti diabetiche con amenorrea rispetto a quelle con normali cicli mestruali, probabilmente a causa dell’effetto apoptotico dell’iperglicemia sui neuroni del GnRH [15].

Gli squilibri ormonali di estrogeni, testosterone e progesterone possono comportare un disturbo da desiderio sessuale ipoattivo. Gli estrogeni giocano un ruolo cruciale nel mantenimento dell’epitelio della mucosa, nelle soglie sensoriali e nel flusso del sangue cerebrale e genitale [16]. Il testosterone influenza principalmente il desiderio sessuale, l’eccitazione, l’orgasmo e il flusso sanguigno, oltre al senso generale di benessere, mentre il progesterone migliora la ricettività.

L’iperglicemia può ridurre l’idratazione della mucosa vaginale, con conseguente scarsa lubrificazione vaginale, dispareunia e un maggior rischio di incidenza di infezioni [17]. L’angiopatia diabetica può portare a cambiamenti nel flusso sanguigno locale, compromettendo il rilassamento della muscolatura liscia vaginale e l’aumento del flusso sanguigno. Nel complesso, le alterazioni strutturali e funzionali correlate al diabete possono influenzare profondamente l’eccitazione e l’orgasmo.

Le donne con diabete mellito sono maggiormente affette da disfunzioni mestruali. Storicamente, prima della scoperta dell’insulina, le giovani ragazze con DM1 non raggiungevano il menarca. Con i miglioramenti nel trattamento del diabete, nel peggiore dei casi si manifesta un ritardo del menarca a causa dello stress metabolico associato al DM1 [18]. Una potenziale ipotesi a spiegazione di ciò, risiede nel ritardo nell’attivazione della secrezione di gonadotropine. Altre possibilità includono la comparsa di iperandrogenismo agli stadi finali dello sviluppo puberale, presenza di anticorpi ovarici, aumento degli acidi grassi essenziali, peggioramento dell’insulino-resistenza e maggiori livelli di globuline leganti gli ormoni sessuali all’inizio della pubertà [19]. I bassi livelli di estradiolo nelle donne diabetiche con amenorrea possono provocare atrofia vaginale e dispareunia.

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è lo sviluppo di cisti ovariche che possono potenzialmente influenzare la fertilità. La PCOS, maggiormente frequente nelle donne con DM1, può potenzialmente derivare dall’iperinsulinemia esogena, ossia dall’insulina somministrata. L’insulina stimola la secrezione degli androgeni da parte delle cellule della teca e i picchi di LH contribuiscono a questo fenomeno. Inoltre, l’insulina partecipa allo sviluppo follicolare e alla steroidogenesi ovarica attraverso i recettori dell’insulina sulle cellule di granulosa [20].

L’insulina aumenta il reclutamento e la crescita dei follicoli preovulatori, sopprime l’apoptosi e l’atresia dei follicoli ovarici e promuove la maturazione del follicolo, la crescita ovarica e l’eventuale formazione di cisti [20]. Inoltre, l’iperglicemia indotta dall’insulino-resistenza puòaumentare la frequenza della PCOS.

Una corretta consulenza psicologica e il superamento dell’ostacolo di una coppia nel discutere dell’attività sessuale con gli operatori sanitari può aiutare i pazienti a raggiungere il trattamento o la terapia di cui hanno bisogno per il miglioramento degli aspetti fisici e psicologici della loro salute sessuale.

L’aumento dell’attività fisica, il rilevamento e il trattamento della depressione, la diagnosi precoce di disfunzione erettile per prevenire le complicanze della vasculopatia cronica sono utili per la gestione del diabete e il miglioramento della qualità della vita del paziente. Miglioramenti nello stile di vita possono aiutare a recedere dalle complicazioni metaboliche, tuttavia in alcuni casi il danno cronico potrebbe essere irreversibile.

 

Bigliografia

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