Lo scratching endometriale: è davvero utile a favorire l’impianto dell’embrione?

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L’impianto embrionale continua a essere una possibile fase limitante nel successo dei trattamenti di fecondazione assistita. Affinché avvenga un impianto, l’embrione in formazione (allo stadio di blastocisti) deve aderire all’endometrio sotto l’influenza di estrogeni e progesterone. Molti fattori possono influenzare il potenziale di impianto di un embrione, inclusi la qualità degli spermatozoi, degli ovociti e degli embrioni oltre a fattori iatrogeni, come le condizioni di laboratorio e la qualità del transfer embrionario. In aggiunta, molte condizioni della cavità uterina possono influenzare la capacità di impianto dell’embrione, come fibromi sottomucosi, adesioni intrauterine e polipi endometriali.

Nel corso degli anni sono state sperimentate diverse tecniche per cercare di migliorare il tasso d’impianto embrionale. Una delle più dibattute nell’ambito della fecondazione assistita è sicuramente il cosiddetto scratching endometriale, letteralmente un “graffio”, una lesione praticata sul rivestimento interno dell’utero che ne migliorerebbe la ricettività. Ma è davvero così? Cosa dicono le ultime ricerche? Come viene effettuata la tecnica?

Il mio rigore scientifico mi impone categoricamente di parlare di questo argomento con onestà intellettuale, senza enfatizzarne i benefici e promettere certezze, un’inclinazione che combacia col metodo scientifico che impedisce di poter affermare la veridicità di un’ipotesi se non si hanno a disposizione un numero sufficiente di evidenze: in questo caso l’utilità di una procedura medico-chirurgica. Per cui scopriamo insieme quali sono le attuali conoscenze sullo scratching endometriale.

Come si esegue il graffio?

La lesione endometriale viene solitamente eseguita utilizzando un microcatetere chiamato pipelle, largo 3 millimetri, ma può essere anche praticata con una curette o con un isteroscopio. Dopo aver inserito uno speculum per trovare la cervice uterina, il catetere viene introdotto nella cavità dell’utero per 6-7 centimetri fino a raggiungere il fondo e lo stantuffo interno viene quindi tirato per creare una pressione negativa nella cavità; dopo di che il catetere viene gradualmente ruotato mentre viene spostato su e giù più volte nella cavità uterina per produrre delle lesioni sulla superficie dell’endometrio. La procedura dura pochi minuti, ma va tenuto presente che può causare crampi, dolori o lievi emorragie e che il rischio di perforazioni uterine e di infezioni, sebbene sia raro, non può essere escluso.

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Quando viene effettuato?

La maggioranza degli studi fino ad oggi suggerisce che il graffio endometriale dovrebbe essere eseguito approssimativamente sette giorni prima dell’inizio delle mestruazioni (intorno al 21° giorno del ciclo mestruale), durante la fase luteale, immediatamente prima dell’inizio della stimolazione ovarica praticata nel trattamento di fecondazione assistita. Tutte le coppie dovrebbero essere dunque informate sull’importanza di avere rapporti protetti nel mese in cui verrà effettuato lo scratching endometriale, poiché c’è il rischio di eseguire la procedura in presenza di una gravidanza precoce. La procedura non dovrebbe essere eseguita nelle fasi successive, durante il ciclo di trattamento della fecondazione assistita, come mostrato da uno studio prospettico in cui è stata eseguita la procedura al momento del prelievo degli ovociti portando ad una diminuzione del tasso di gravidanza [3].

Perché viene praticato?

Il meccanismo mediante il quale una lesione endometriale può portare a un miglioramento del risultato delle tecniche di fecondazione assistita nelle donne con ripetuti fallimenti di impianto non è ancora del tutto chiaro. Un impianto di successo richiede lo sviluppo sincrono dell’endometrio e dell’embrione. Alcuni studi suggeriscono che il ripetuto fallimento d’impianto possa essere correlato all’asincronia dello sviluppo dell’endometrio con lo stadio embrionale e, in particolare, che lo sviluppo endometriale nei cicli di fecondazione assistita possa essere avanzato rispetto a quello dei cicli naturali di 2-4 giorni. Si ipotizza che la lesione endometriale locale, nei cicli stimolati, ritardi lo sviluppo endometriale a causa del processo di riparazione della ferita e quindi corregga la presunta asincronia. Inoltre alcuni ipotizzano che il processo di riparazione sia anche associato ad un aumento della produzione di fattori, da parte delle cellule epiteliali endometriali, che favoriscono l’impianto (molecole di adesione, citochine, fattori di crescita ed enzimi). In aggiunta una possibile ragione per la quale il graffio endometriale migliorerebbe l’impianto degli embrioni sarebbe una risposta infiammatoria locale dopo il danno tissutale, con aumento di globuli bianchi che produrrebbero fattori di crescita e citochine che potrebbero condizionare l’impianto embrionale.

Cosa dicono le ricerche a riguardo?

Dopo le prime osservazioni storiche [4], effettuate su cavie, che fornirono le prove iniziali di un miglioramento della ricettività uterina, sono stati condotti diversi studi che hanno esaminato l’impatto dello scratching endometriale in donne con fallimento di impianto ripetuto. I risultati tuttavia sono molto contrastanti, con alcuni studi che riportano dei miglioramenti nei tassi di impianto in seguito alla procedura e altri in cui non è stato identificato alcun beneficio nel ciclo di fecondazione assistita. Inoltre ad oggi non sono stati effettuati studi su un numero di casi sufficiente affinché il risultato finale sia considerato statisticamente rilevante e in più gli esiti positivi sembrano riguardare solamente donne con età inferiore ai 40 anni che abbiano già affrontato, senza successo, un minimo di tre trasferimenti di embrioni. Sono dunque indispensabili ulteriori ricerche per verificare se lo scratching endometriale possa davvero aiutare le coppie ad avere un bambino in un ciclo di fecondazione assistita. Queste ricerche dovrebbero essere sotto forma di studi randomizzati di grandi dimensioni con metodi appropriati per evitare distorsioni e dovrebbero riferire il rischio reale di eventi avversi come sanguinamento, dolori e infezioni.

In conclusione, alla luce di tutte le evidenze che si hanno sull’argomento, si può affermare che attualmente non ci sono ancora prove scientifiche sufficientemente solide per confermare che lo scratching endometriale possa aumentare i tassi di successo di impianto embrionale, evidenze che permettano quindi di elevarlo a tecnica di elezione per una coppia con problemi di infertilità. Anzi, dal mio canto sento il dovere di essere cauto nei confronti di questa procedura che, secondo i dati attuali, non fornisce un chiaro vantaggio e non si basa su basi scientifiche robuste, non essendo oltretutto esente da rischi. Il percorso di infertilità di coppia è già di per sé delicato e richiede che una coppia si sottoponga a diversi esami, interventi e procedure oltre ad affrontare un peso morale percepito in maniera più o meno gravosa. Se poi si vogliono anche aggiungere procedure non consolidate, con un razionale ancora non ben compreso e con risultati contrastanti, si alimentano solo false speranze e illusioni che non dovrebbero far parte della deontologia della mia professione. L’onestà, la sincerità e il mettere la coppia a conoscenza dell’effettiva probabilità di avere un figlio in base alla loro situazione specifica dovrebbero essere comportamenti che sovrastino la compravendita di illusioni e di soluzioni miracolose, magari propinate solo per un tornaconto personale. Perché i pazienti vengono prima di tutto.

“Los pacientes primero”               

 

Bibliografia

  1. http://mededucation.info/2018/05/18/endometrial-biopsy/
  2. Coughlan C., Yuan X., Demirol A., Ledger W., Li TC. Factors affecting the outcome of “endometrial scratch” in women with recurrent implantation failure. J Reprod Med. 2014 Jan-Feb; 59(1-2):39-43.
  3. Karimzade M.A., Oskouian H., Ahmadi S., Oskouian L. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2010; 281:499–503.
  4. Loeb L. The experimental proof changes in the uterine decidua of guinea pig after mating. Zentralbl Allg Pathol. 1907;18:563–5. German.

Lo spermiogramma: cos’è e come interpretarlo

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Quando una coppia si rivolge per la prima volta a uno specialista in Fecondazione Assistita, il primo passaggio che viene effettuato è ottenere una diagnosi accurata di infertilità. Insito nel mio lavoro è prendere in considerazione entrambi i componenti di una coppia: può sembrare scontato, ma è un concetto che mi preme sottolineare in quanto è scolpito nella deontologia della mia professione, un cardine morale imprescindibile su cui ruota tutto il mio lavoro e la mia dedizione. La diagnosi di infertilità dell’uomo è altrettanto importante di quella della donna: si parla non a caso di infertilità di coppia, perché la percentuale di potenzialità fecondante della coppia deriva dall’integrazione delle potenzialità dei due componenti singolarmente intesi. Basti guardare alle percentuali delle cause d’infertilità del Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita[1] per rendersene conto:

  • infertilità maschile: 29,3%
  • infertilità femminile: 37,1%
  • infertilità maschile e femminile: 17,6%
  • infertilità idiopatica: 15,1%
  • fattore genetico: 0,9%

Come si può notare, quasi un terzo dei casi è dovuto a infertilità maschile e ancora più preoccupante è sapere che, secondo molti studi, la concentrazione degli spermatozoi nel liquido seminale si sarebbe pressoché dimezzata negli ultimi 50 anni a causa di fattori ambientali tra cui lo stile di vita, l’inquinamento e l’alimentazione.

È in quest’ambito che intendo parlarvi dunque dell’esame andrologico sicuramente più diffuso nel campo della Fecondazione Assistita, nonché una delle prime indagini che bisognerebbe necessariamente eseguire nel percorso diagnostico: l’analisi del liquido seminale o spermiogramma.

Lo spermiogramma è un esame eseguito da biologi che permette di analizzare la qualità del liquido seminale attraverso la valutazione di parametri macroscopici, come il pH e il volume seminale, nonché microscopici, tra cui la morfologia, la motilità e il numero di spermatozoi. Anche in base ai risultati dello spermiogramma vengono in seguito decisi il percorso personalizzato e le tecniche di fecondazione assistita.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito (all’interno del Manuale del WHO 2010) [2] le modalità preparatorie, gli strumenti e i valori di riferimento che costituiscono lo standard internazionale per eseguire e interpretare uno spermiogramma. Sulla base di queste linee guida e dei risultati ottenuti, possono essere individuate eventuali anomalie che possono portare a infertilità maschile e anticipare, unitamente ai risultati della diagnosi femminile, quali siano le probabilità di una gravidanza.

Da premettere necessariamente che non sempre deviazioni dai parametri seminali di riferimento riflettono condizioni patologiche ma possono ricadere nell’ambito di variazioni fisiologiche intraindividuali, oltre al fatto che l’assunzione di antibiotici, un periodo di febbre elevata e momenti particolarmente stressanti possono alterare transitoriamente i parametri seminali. Inoltre la raccolta, il trasporto e la valutazione del campione seminale dovrebbero essere eseguite adeguatamente, procedure non sempre scontate soprattutto da parte di quei laboratori “tuttofare”, non specializzati nella Procreazione Medicalmente Assistita.

Affinché i risultati di un’analisi del liquido seminale siano accurati, bisogna astenersi dai rapporti sessuali e dalla masturbazione per 2-7 giorni prima dell’analisi.

Il liquido seminale viene raccolto mediante masturbazione in un contenitore sterile, preferibilmente in una stanza dedicata della nostra Clinica, ponendo attenzione a raccogliere l’intero campione, anche la prima frazione ricca di spermatozoi che sovente può capitare di perdere.

Il processo di analisi del campione seminale è diviso in due fasi: valutazione macroscopica e valutazione microscopica.

Valutazione macroscopica

Un esame macroscopico prende in considerazione diverse caratteristiche chimico-fisiche del liquido seminale ed è la prima analisi effettuata in uno spermiogramma, eseguita entro la prima ora dall’eiaculazione. In particolare vengono valutati i seguenti parametri:

Aspetto

In condizioni normali, il colore del liquido seminale è avorio opalescente. Se dovesse essere diverso, potrebbe indicare: una concentrazione di spermatozoi bassa (aspetto meno opaco, acquoso); un difetto delle vescicole seminali (aspetto lattescente); l’elevata presenza di globuli bianchi, di bilirubina o l’assunzione di vitamine o farmaci (aspetto giallognolo pioide); la presenza di globuli rossi (rosso-bruno) .

Volume

È utilizzato per misurare, in millilitri (ml), la quantità di liquido seminale prodotto con l’eiaculazione. Il volume dell’eiaculato è costituito dall’unione dei secreti delle ghiandole accessorie dell’apparato genitale maschile (prodotti principalmente dalle vescicole seminali e dalla prostata e in quantità minore dalle ghiandole bulbouretrali e dagli epididimi). Valori da 1,5 ml o superiori sono considerati normali (al di sotto si parla di ipospermia mentre al di sopra dei 6 ml di iperspermia; l’assenza di liquido seminale viene definita aspermia).

Liquefazione

Misura il tempo impiegato dallo sperma per passare dallo stato di coagulo a quello liquido. Normalmente, si verifica tra i 10 e i 60 minuti a temperatura corporea (37 °C). Se la fluidificazione non avviene entro un’ora dall’eiaculazione deve essere segnalato.

Viscosità

Per essere esaminata, si fa gocciolare il liquido seminale da una pipetta, osservando come questo cade per gravità. La viscosità è normale se le gocce cadono una dopo l’altra in maniera ritmica, mentre è aumentata se le gocce sono sostituite da un unico filamento lungo più di 2 cm (indice di patologie infiammatorie o di alterazioni secretive delle ghiandole accessorie) oppure è diminuita se le gocce si staccano più velocemente (a causa di una bassa concentrazione di spermatozoi).

pH

I valori normali del pH del liquido seminale variano tra 7,2 e 8,0 e derivano dal bilanciamento della secrezione delle vescicole seminali alcaline e della secrezione prostatica acida. I risultati sopra o sotto la media possono indicare un’infezione o alterazioni dell’apparato genitale maschile.

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Valutazione microscopica

Attraverso un’analisi microscopica del liquido seminale si possono valutare i seguenti parametri:

Concentrazione

Il numero degli spermatozoi viene valutato in due modi: la concentrazione di spermatozoi per millilitro (ml), che è considerata normale quando il risultato è di 15 milioni/ml o superiore; il numero totale di spermatozoi nell’eiaculato, con valori nel range della normalità da 39 milioni di spermatozoi/ml in poi. Quando la concentrazione è al di sotto dei limiti di riferimento si parla di oligozoospermia, mentre si parla di criptozoospermia quando gli spermatozoi risultano essere assenti nei preparati a fresco, ma vengono osservati dopo una centrifugazione. L’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato viene definita azoospermia.

Motilità

Generalmente ci sono due valori della motilità degli spermatozoi che vengono valutati: il conteggio totale degli spermatozoi mobili, che dovrebbe essere almeno del 40%, e la motilità progressiva totale, ossia la capacità degli spermatozoi di muoversi attivamente, in modo lineare o non lineare, indipendentemente dalla velocità, che dovrebbe essere considerata normale per valori dal 32% in su (al di sotto si parla di astenozoospermia). All’interno della motilità progressiva totale, nei nostri laboratori distinguiamo anche tra motilità progressiva veloce (grado A) e tra motilità progressiva lenta (grado B) in quanto il grado di motilità di uno spermatozoo è uno degli indici della sua capacità fertilizzante, oltre a valutare la percentuale degli spermatozoi con motilità non progressiva (grado C), cioè che non sono capaci di avanzare nello spazio ma compiono piccoli movimenti su sé stessi, e la percentuale di quelli immobili (grado D).

Vitalità

Generalmente questo test viene eseguito soprattutto come controllo della precedente analisi della motilità, per campioni con meno del 40% di motilità progressiva dove, distinguere tra spermatozoi immobili non vitali e quelli vitali, potenzialmente in grado di fecondare con una tecnica di Fecondazione Assistita, può essere di grande utilità clinica. Il test più utilizzato è quello mediante eosina, un colorante cellulare, con valori normali di vitalità superiori al 58% (al di sotto si parla di necrozoospermia).

Morfologia

Viene valutato l’aspetto delle singole parti dello spermatozoo: la forma della testa, del tratto intermedio e della coda. Inoltre viene considerata anche la percentuale di eventuali spermatozoi con difetti multipli o con residui citoplasmatici in eccesso. Le linee guida dell’OMS ritengono che un campione seminale sia morfologicamente normale quando almeno il 4% del totale degli spermatozoi abbia una forma normale (la condizione con valori inferiori a questo viene definita teratozoospermia).

Valutazione della componente non spermatica

Non è raro trovare altre cellule nel campione seminale, oltre agli spermatozoi. Spesso è possibile riconoscere globuli bianchi, globuli rossi, cellule della linea germinativa (da cui derivano gli spermatozoi), cellule epiteliali di sfaldamento, corpuscoli prostatici, zone di spermioagglutinazione o di spermioaggregazione (zone di adesione degli spermatozoi tra di loro o con altri elementi). Se tali componenti sono diffusi più del normale nel campione seminale, ciò viene segnalato nel referto in quanto potrebbero essere indicatori di patologia.

Selezione degli spermatozoi

Le metodiche di selezione permettono di separare gli spermatozoi dal plasma seminale e da tutte le componenti diverse dagli spermatozoi, di concentrare gli spermatozoi in un piccolo volume, di selezionare gli spermatozoi migliori per motilità e/o morfologia e infine di preparare lo spermatozoo all’incontro con l’ovocita (capacitazione). Le metodiche di selezione più utilizzate sono lo swim-up e il gradiente di densità.

 

In questo articolo ho cercato di fornire al lettore che si approccia per le prime volte al mondo della Fecondazione Assistita gli strumenti basilari per poter comprendere un referto dell’esame seminale, nonché la testimonianza della presa di coscienza ormai sempre più forte da parte della classe medica che un problema di fertilità non può essere attribuito sempre e comunque alla partner femminile, come accadeva in passato, ma che vanno sempre considerati contemporaneamente i due membri della coppia, al fine di evitare “accanimenti” su uno dei due partner non appena risulti una piccola deviazione dai parametri normali. La gioia di avere un bambino accomuna i componenti di una coppia e, secondo la mia visione, anche il percorso non sempre roseo verso il concepimento dovrebbe essere condiviso. Un esame come lo spermiogramma potrebbe causare imbarazzo in un uomo, ma può confortare sapere che, al contrario di quello che si pensa, è ormai un test di routine (si pensi al fatto che circa un quinto della popolazione mondiale ha problemi di infertilità e lo spermiogramma è un esame necessario per chi inizia un ciclo di fertilità) e che noi del centro Inebir abbiamo pianificato il percorso nei minimi dettagli, guidando i nostri pazienti in ogni passaggio, per garantire privacy e tranquillità nonché un accurato svolgimento delle analisi.

 

Bibliografia

  1. http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17
  2. Manuale di laboratorio WHO per l’analisi del liquido seminale. World Health Organization. Quinta Edizione; 2010.