Lo scratching endometriale: è davvero utile a favorire l’impianto dell’embrione?

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L’impianto embrionale continua a essere una possibile fase limitante nel successo dei trattamenti di fecondazione assistita. Affinché avvenga un impianto, l’embrione in formazione (allo stadio di blastocisti) deve aderire all’endometrio sotto l’influenza di estrogeni e progesterone. Molti fattori possono influenzare il potenziale di impianto di un embrione, inclusi la qualità degli spermatozoi, degli ovociti e degli embrioni oltre a fattori iatrogeni, come le condizioni di laboratorio e la qualità del transfer embrionario. In aggiunta, molte condizioni della cavità uterina possono influenzare la capacità di impianto dell’embrione, come fibromi sottomucosi, adesioni intrauterine e polipi endometriali.

Nel corso degli anni sono state sperimentate diverse tecniche per cercare di migliorare il tasso d’impianto embrionale. Una delle più dibattute nell’ambito della fecondazione assistita è sicuramente il cosiddetto scratching endometriale, letteralmente un “graffio”, una lesione praticata sul rivestimento interno dell’utero che ne migliorerebbe la ricettività. Ma è davvero così? Cosa dicono le ultime ricerche? Come viene effettuata la tecnica?

Il mio rigore scientifico mi impone categoricamente di parlare di questo argomento con onestà intellettuale, senza enfatizzarne i benefici e promettere certezze, un’inclinazione che combacia col metodo scientifico che impedisce di poter affermare la veridicità di un’ipotesi se non si hanno a disposizione un numero sufficiente di evidenze: in questo caso l’utilità di una procedura medico-chirurgica. Per cui scopriamo insieme quali sono le attuali conoscenze sullo scratching endometriale.

Come si esegue il graffio?

La lesione endometriale viene solitamente eseguita utilizzando un microcatetere chiamato pipelle, largo 3 millimetri, ma può essere anche praticata con una curette o con un isteroscopio. Dopo aver inserito uno speculum per trovare la cervice uterina, il catetere viene introdotto nella cavità dell’utero per 6-7 centimetri fino a raggiungere il fondo e lo stantuffo interno viene quindi tirato per creare una pressione negativa nella cavità; dopo di che il catetere viene gradualmente ruotato mentre viene spostato su e giù più volte nella cavità uterina per produrre delle lesioni sulla superficie dell’endometrio. La procedura dura pochi minuti, ma va tenuto presente che può causare crampi, dolori o lievi emorragie e che il rischio di perforazioni uterine e di infezioni, sebbene sia raro, non può essere escluso.

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Quando viene effettuato?

La maggioranza degli studi fino ad oggi suggerisce che il graffio endometriale dovrebbe essere eseguito approssimativamente sette giorni prima dell’inizio delle mestruazioni (intorno al 21° giorno del ciclo mestruale), durante la fase luteale, immediatamente prima dell’inizio della stimolazione ovarica praticata nel trattamento di fecondazione assistita. Tutte le coppie dovrebbero essere dunque informate sull’importanza di avere rapporti protetti nel mese in cui verrà effettuato lo scratching endometriale, poiché c’è il rischio di eseguire la procedura in presenza di una gravidanza precoce. La procedura non dovrebbe essere eseguita nelle fasi successive, durante il ciclo di trattamento della fecondazione assistita, come mostrato da uno studio prospettico in cui è stata eseguita la procedura al momento del prelievo degli ovociti portando ad una diminuzione del tasso di gravidanza [3].

Perché viene praticato?

Il meccanismo mediante il quale una lesione endometriale può portare a un miglioramento del risultato delle tecniche di fecondazione assistita nelle donne con ripetuti fallimenti di impianto non è ancora del tutto chiaro. Un impianto di successo richiede lo sviluppo sincrono dell’endometrio e dell’embrione. Alcuni studi suggeriscono che il ripetuto fallimento d’impianto possa essere correlato all’asincronia dello sviluppo dell’endometrio con lo stadio embrionale e, in particolare, che lo sviluppo endometriale nei cicli di fecondazione assistita possa essere avanzato rispetto a quello dei cicli naturali di 2-4 giorni. Si ipotizza che la lesione endometriale locale, nei cicli stimolati, ritardi lo sviluppo endometriale a causa del processo di riparazione della ferita e quindi corregga la presunta asincronia. Inoltre alcuni ipotizzano che il processo di riparazione sia anche associato ad un aumento della produzione di fattori, da parte delle cellule epiteliali endometriali, che favoriscono l’impianto (molecole di adesione, citochine, fattori di crescita ed enzimi). In aggiunta una possibile ragione per la quale il graffio endometriale migliorerebbe l’impianto degli embrioni sarebbe una risposta infiammatoria locale dopo il danno tissutale, con aumento di globuli bianchi che produrrebbero fattori di crescita e citochine che potrebbero condizionare l’impianto embrionale.

Cosa dicono le ricerche a riguardo?

Dopo le prime osservazioni storiche [4], effettuate su cavie, che fornirono le prove iniziali di un miglioramento della ricettività uterina, sono stati condotti diversi studi che hanno esaminato l’impatto dello scratching endometriale in donne con fallimento di impianto ripetuto. I risultati tuttavia sono molto contrastanti, con alcuni studi che riportano dei miglioramenti nei tassi di impianto in seguito alla procedura e altri in cui non è stato identificato alcun beneficio nel ciclo di fecondazione assistita. Inoltre ad oggi non sono stati effettuati studi su un numero di casi sufficiente affinché il risultato finale sia considerato statisticamente rilevante e in più gli esiti positivi sembrano riguardare solamente donne con età inferiore ai 40 anni che abbiano già affrontato, senza successo, un minimo di tre trasferimenti di embrioni. Sono dunque indispensabili ulteriori ricerche per verificare se lo scratching endometriale possa davvero aiutare le coppie ad avere un bambino in un ciclo di fecondazione assistita. Queste ricerche dovrebbero essere sotto forma di studi randomizzati di grandi dimensioni con metodi appropriati per evitare distorsioni e dovrebbero riferire il rischio reale di eventi avversi come sanguinamento, dolori e infezioni.

In conclusione, alla luce di tutte le evidenze che si hanno sull’argomento, si può affermare che attualmente non ci sono ancora prove scientifiche sufficientemente solide per confermare che lo scratching endometriale possa aumentare i tassi di successo di impianto embrionale, evidenze che permettano quindi di elevarlo a tecnica di elezione per una coppia con problemi di infertilità. Anzi, dal mio canto sento il dovere di essere cauto nei confronti di questa procedura che, secondo i dati attuali, non fornisce un chiaro vantaggio e non si basa su basi scientifiche robuste, non essendo oltretutto esente da rischi. Il percorso di infertilità di coppia è già di per sé delicato e richiede che una coppia si sottoponga a diversi esami, interventi e procedure oltre ad affrontare un peso morale percepito in maniera più o meno gravosa. Se poi si vogliono anche aggiungere procedure non consolidate, con un razionale ancora non ben compreso e con risultati contrastanti, si alimentano solo false speranze e illusioni che non dovrebbero far parte della deontologia della mia professione. L’onestà, la sincerità e il mettere la coppia a conoscenza dell’effettiva probabilità di avere un figlio in base alla loro situazione specifica dovrebbero essere comportamenti che sovrastino la compravendita di illusioni e di soluzioni miracolose, magari propinate solo per un tornaconto personale. Perché i pazienti vengono prima di tutto.

“Los pacientes primero”               

 

Bibliografia

  1. http://mededucation.info/2018/05/18/endometrial-biopsy/
  2. Coughlan C., Yuan X., Demirol A., Ledger W., Li TC. Factors affecting the outcome of “endometrial scratch” in women with recurrent implantation failure. J Reprod Med. 2014 Jan-Feb; 59(1-2):39-43.
  3. Karimzade M.A., Oskouian H., Ahmadi S., Oskouian L. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2010; 281:499–503.
  4. Loeb L. The experimental proof changes in the uterine decidua of guinea pig after mating. Zentralbl Allg Pathol. 1907;18:563–5. German.