Procedure chirurgiche di recupero degli spermatozoi (tecniche di III livello)

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L’infertilità maschile a causa ignota è presente nel 30-40% degli uomini che presentano alterazioni dei parametri dello spermiogramma (analisi del liquido seminale) [2]. Potenziali spiegazioni per l’infertilità maschile inspiegata potrebbero risiedere in un’interruzione endocrina nello sviluppo delle gonadi durante la gravidanza precoce, a causa dell’inquinamento ambientale o di fattori genetici. Sia le cause genetiche che quelle ambientali di infertilità possono provocare disgenesia testicolare (imperfetta formazione dei testicoli) e, di conseguenza, infertilità, ipogonadismo (ridotta funzione dei testicoli) e un aumentato rischio di neoplasie testicolari [3].

La biopsia testicolare può essere parte del processo diagnostico di infertilità maschile, ma di solito l’esame istologico testicolare non spiega la vera causa d’infertilità.

Come ho spiegato nel precedente articolo, l’azoospermia (totale assenza di spermatozoi in un campione di liquido seminale) può essere classificata in tre categorie: pretesticolare, testicolare e post-testicolare. Le forme pretesticolari e quelle post-testicolari sono frequentemente correggibili, mentre le forme testicolari sono generalmente irreversibili, ad eccezione di rari casi associati a varicocele.

La biopsia testicolare può assumere un ruolo distintivo nella diagnosi di azoospermia ostruttiva (OA, post-testicolare): in questi pazienti, in casi specifici e limitati, può essere eseguita la riparazione chirurgica del tratto genitale determinando la presenza di spermatozoi nel liquido seminale e probabili gravidanze spontanee [4]. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la biopsia testicolare diagnostica non altera le opzioni terapeutiche.

Nel caso in cui la condizione clinica di azoospermia non sia correggibile, il recupero chirurgico di spermatozoi dal testicolo o dalle vie seminali seguito da iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) è l’unica alternativa che permette a un uomo azoospermico di diventare padre geneticamente [5]. Per cui è doveroso parlare di questo argomento così importante per chi si rivolge alla procreazione medicalmente assistita (PMA): le procedure di recupero degli spermatozoi, che per gli “addetti ai lavori” sono conosciute come tecniche di III livello.

Un concetto che necessita di essere esplicato per comprendere per quale motivo l’andrologo ricorra a procedure chirurgiche per cercare spermatozoi nel parenchima testicolare è che l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non significa necessariamente mancata produzione di questi. Anche nei casi di azoospermia non ostruttiva (NOA) non è da escludere a priori che vi siano spermatidi maturi (spermatozoi non ancora distaccatisi dall’epitelio seminifero), sotto forma di microfocolai residui di spermatogenesi.

Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche per il recupero degli spermatozoi, alcune usate nelle azoospermie ostruttive, altre in quelle non ostruttive e altre ancora usate in entrambe.

Le tecniche usate nelle OA comprendono:

  • TESE: la TEsticular Sperm Extraction consiste nel praticare una piccola incisione della tunica albuginea e nel prelevare un frammento di polpa testicolare. E’ una tecnica impiegata anche per la biopsia testicolare diagnostica. Un prelievo con TESE solitamente fornisce materiale sufficiente in termini di numero e qualità degli spermatozoi per la crioconservazione e l’utilizzo per successive ICSI [6].
  • TESA e TeFNA: la tecnica consiste nell’aspirazione percutanea di spermatozoi dal testicolo tramite ago Butterfly® collegato a una siringa (TESA), o direttamente con una siringa con ago sottile (TeFNA). La TeFNA generalmente permette un buon recupero di spermatozoi per ICSI (nel 67-100% dei casi) [7]; tuttavia, in seguito alla tecnica, spesso è impossibile eseguire una crioconservazione a causa dello scarso volume di materiale recuperato
  • PESA: la Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration prevede l’aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo tramite ago Butterfy®. Permette un recupero discreto di spermatozoi (nel 60% dei casi) per effettuare ICSI a fresco ed è una tecnica mini-invasiva e semplice; tuttavia spesso il materiale recuperato non è sufficiente per la crioconservazione e c’è da considerare eventuali rischi di ematoma scrotale [8]
  • MESA: la Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration consiste nell’esteriorizzazione del testicolo a cui segue l’apertura di un tubulo epididimario attraverso un microscopio operatore e aspirazione del suo contenuto con agocannula. Tale tecnica permette un ottimo recupero (in più dei 95% dei casi) con possibilità di crioconservazione e minima contaminazione ematica di spermatozoi ma è tuttavia una tecnica complessa effettuata generalmente in anestesia generale [9]
  • ESE: la Epididymal Sperm Extraction può essere considerata una variante della MESA e prevede l’asportazione chirurgica (senza microscopio operatore) di porzioni della testa dell’epididimo per estrarre gli spermatozoi. E’ una tecnica rapida e come per la MESA vi è un’alta percentuale di recupero (95% dei casi) sufficiente per la crioconservazione ma è una procedura invasiva, demolitiva e non ripetibile [10]

Nelle OA la decisione sulla tecnica di recupero dipende dai casi, dall’esperienza chirurgica dell’andrologo e dalle disponibilità tecnologiche.

Invece, nel caso delle NOA, ipoteticamente la tecnica ideale sarebbe quella che permetterebbe il maggior recupero di spermatozoi vitali da utilizzare “a fresco” con il minor danno testicolare. Tuttavia, poiché non è mai possibile prevedere con certezza un recupero positivo di spermatozoi in un paziente NOA, e di conseguenza appare discutibile la scelta di avviare contemporaneamente la procedura di induzione dell’ovulazione e il successivo pick-up ovocitario nella compagna, nella maggior parte dei casi di NOA è necessario procedere alla crioconservazione dei gameti ritrovati in seguito a intervento chirurgico.

In tutti i casi di NOA il recupero è possibile solo dai tubuli seminiferi del testicolo. Le tecniche percutanee TESA e TeFNA nelle NOA hanno tassi di recupero estremamente bassi (10-21%), per cui la TESE è la procedura raccomandata in questi casi con recupero di spermatozoi per ICSI in circa metà dei casi [11]. Ma la tecnica d’elezione nel recupero degli spermatozoi nei pazienti con NOA è sicuramente la MicroTESE. Essa prevede un’apertura “bivalve” del testicolo attraverso un’incisione equatoriale o longitudinale della tunica albuginea con il prelievo di tubuli singoli che risultano essere di diametro maggiore all’osservazione con microscopio operatore o, in assenza di esso, che sono più vicini ai vasi. In generale quasi tutti gli studi dimostrano migliori tassi di recupero con la MicroTESE rispetto alla TESE (tassi rispettivamente del 54% e del 35,7%) [12], riportando anche minori complicanze e un miglior risparmio del tessuto endocrino interstiziale (cellule di Leydig), con minor rischio di riduzione del testosterone ematico.

Lo sviluppo delle tecniche di riproduzione assistita ha rivoluzionato in pochi anni il trattamento dell’infertilità di coppia. L’introduzione della ICSI ha segnato un progresso storico rendendo possibile la gravidanza a coppie che fino ad allora potevano soltanto ricorrere all’adozione o alla fecondazione eterologa, con la donazione dei gameti maschili o femminili da parte di un donatore.

In alcuni casi di infertilità maschile, l’introduzione di tecniche di recupero degli spermatozoi direttamente dall’apparato genitale maschile, associate alla ICSI, ha permesso il trattamento anche di coppie apparentemente senza possibilità di concepimento per l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale. E ciò basta per riassumere la sostanza e l’aspettativa del mio lavoro: ridare speranza alle coppie che cercano un figlio grazie alle biotecnologie e alla medicina.

Bibliografia

  1. https://slideplayer.it/slide/2910662/
  2. Nieschlag E, Behre HM. Andrology, Male Reproductive Health and Dysfunction. 2nd , Chapter 5 Berlin: Springer-Verlag; 2000. pp 83–7.
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  4. Dohle GR, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility. 2010 ed. Arnhem: EAU; 2010. pp 1–70.
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  9. Silber S, Ord T, Borrero C, Balmaceda J, Asch R. New treatment for infertility due to congenital absence of vas deferens. Lancet. 1987 Oct 10;2(8563):850-1.
  10. Kim SJ, Han HD. In vitro retrieval of epididymal sperm: a new approach to achievement of pregnancy for post-testicular azoospermia. Fertil Steril. 1995 Mar;63(3):656-9.
  11. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F, Giacchetta D, Colpi EM, Piatti E. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol. 2005 Jun;57(2):99-107.
  12. Yang J, Liu JH, Zou XF, Yuan YH, Xiao RH, Wu GQ, Wang XN, Wu YT, Long DZ, Liu FL, Liu M, Xu H. [Sperm retrieval and the predictive parameter of non-obstructive azoospermia: a meta-analysis of literatures 1990 to 2008]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 Aug 5;88(30):2131-5.

Definizioni e cause dell’azoospermia

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L’infertilità è stata definita dall’OMS come l’incapacità di concepire dopo almeno 12 mesi di rapporti sessuali frequenti e non protetti [1]. Tuttavia alcune coppie riescono ad avere un figlio dopo 2 anni di tentativi, per cui molti preferiscono parlare di infertilità dopo 24 mesi. Si può distinguere un’infertilità primaria, che caratterizza le coppie che non sono mai riuscite a concepire, da un’infertilità secondaria, in coppie in cui in seguito ad almeno una gravidanza non sono seguiti altri concepimenti. Si stima che l’infertilità riguardi circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati. Come riportato in un precedente articolo, è interessante notare che quasi un terzo dei casi di infertilità è dovuta a fattori maschili, i quali si inseriscono in un quadro più ampio in cui rientrano anche i fattori femminili, quelli combinati e quelli idiopatici, nell’affermazione di un concetto di infertilità intesa come patologia di coppia.

Uno degli indici diagnostici più esplicativi di infertilità maschile è il riscontro di azoospermia, ossia la totale assenza di spermatozoi in un campione di liquido seminale. In particolare, l’azoospermia viene confermata dal mancato ritrovamento di spermatozoi anche nel sedimento di un campione centrifugato, in modo da distinguere tale condizione dalla criptozoospermia in cui gli spermatozoi possono essere osservati solo dopo centrifugazione.

In quest’articolo affronterò le maggiori cause conosciute finora di azoospermia, nonché di infertilità maschile,  che vengono divise in pretesticolari, testicolari e post-testicolari.

Cause pretesticolari

Le cause pretesticolari (o secretorie) sono caratterizzate da assenza di stimolazione da parte degli ormoni che regolano la funzione testicolare (gonadotropine), con presenza di testicoli generalmente normofunzionanti (deficit testicolare secondario). Infatti un’alterazione dell’ipotalamo o dell’ipofisi può determinare un deficit nella secrezione di gonadotropine con conseguente ipogonadismo ipogonadotropo, ossia una ridotta funzione delle gonadi (in questo caso i testicoli). Le cause pretesticolari possono essere congenite o acquisite. La forma congenita più frequente è la sindrome di Kallmann, caratterizzata da anosmia e ipogonadismo secondario al deficit dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) prodotto dell’ipotalamo [2]. Nella maggior parte dei casi, la forma acquisita è secondaria a tumori, come gli adenomi ipofisari, o a terapia chirurgica e radiante; inoltre, nel corso degli anni vi è un incremento di casi dovuti da abuso di anabolizzanti. Oltre a un deficit di GnRh, anche altri ormoni possono essere coinvolti, come l’ormone follicolostimolante (FSH) e meno frequentemente l’ormone luteinizzante (LH), la prolattina e il testosterone.

Cause testicolari

Le cause testicolari sono dovute a un’alterazione delle strutture del testicolo (deficit testicolare primario) a causa di varie patologie:

  • Il varicocele rappresenta la causa più comune di infertilità maschile, essendo presente nel 15-20% della popolazione maschile adulta. Le alterazioni seminali prodotte dal varicocele possono essere ricondotte all’aumento della temperatura scrotale, con un incremento della produzione dei radicali liberi dell’ossigeno che danneggiano gli spermatozoi [3].
  • Il criptorchidismoè una causa congenita di infertilità maschile caratterizzata dalla mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nel sacco scrotale. Il criptorchidismo provoca una riduzione della produzione degli spermatozoi accrescendo oltretutto la tendenza allo sviluppo di tumori maligni del testicolo. E’ necessario quindi riposizionare il testicolo nello scroto prima della pubertà per evitare problemi di sterilità, generalmente entro il primo anno di vita per preservare la maturazione delle cellule germinali testicolari [4].
  • L’orchite è un infiammazione di uno o entrambi i testicoli associata spesso alla parotite dell’adulto (conosciuta anche “orecchioni”). I danni indotti dall’orchite possono essere di diversa entità in base all’entità dell’infiammazione, dal coinvolgimento di uno o entrambi i testicoli e dal possibile innesco di una reazione autoimmune antispermatozoo [5].
  • La torsione del funicolo spermatico è caratterizzata dalla rotazione di questo cordone responsabile del collegamento tra testicolo ed inguine e richiede un intervento chirurgico d’urgenza per evitare la perdita del testicolo. La preservazione della fertilità dipende dalla rapidità con cui si esegue con successo l’operazione [5].
  • Il tumore testicolare è una delle cause di infertilità più comune tra i giovani adulti. La sua incidenza è geograficamente molto variabile, probabilmente per geni condivisi tra la popolazione piuttosto che per cause ambientali condivise.
  • Diversi fattori ambientali condizionano la fertilità e la riproduzione umana tra cui le sostanze chimiche o inquinanti (farmaci, droghe, pesticidi, radiazioni, fumo, alcol) [6] e lo stress fisico e psichico, che si è dimostrato in grado di alterare i livelli ematici di testosterone e di altri ormoni ipotalamici e ipofisari, con calo del desiderio sessuale e riduzione della produzione di spermatozoi [7].
  • Le anomalie cromosomiche hanno una frequenza di circa dieci volte superiore negli uomini infertili rispetto alla popolazione generale. L’anomalia genetica più frequente associata ad azoospermia è la sindrome di Klinefelter (47,XXY), un’anomalia cromosomica in cui un individuo maschio possiede un cromosoma X sovrannumerario con ipoplasia dei genitali, deficit di androgeni e frequente ginecomastia. Sono diverse le anomalie genetiche che si possono riscontrare, per cui in caso di azoospermia andrebbe effettuato il cariotipo (analisi numerica e morfologica dei cromosomi) [8]. Altre cause frequenti di azoospermia sono le microdelezioni delle regioni AZF localizzate sul braccio lungo del cromosoma Y (Yq11), regioni cromosomiche associate a una corretta formazione degli spermatozoi [9].

 

Cause post-testicolari

Nelle cause post-testicolari (escretorie), la formazione degli spermatozoi è normale, ma nell’eiaculato vi è una condizione di azoospermia, dovuta all’ostruzione delle vie seminali per cause congenite o acquisite. I soggetti maschi affetti da fibrosi cistica, ad esempio, sono generalmente infertili per azoospermia ostruttiva da agenesia dei dotti deferenti [10]. In base alla sede, si può parlare di ostruzione prossimale o distale.

Le ostruzioni prossimali interessano l’epididimo e/o i dotti deferenti e possono essere complete o parziali, comportando rispettivamente azoospermia e oligospermia più o meno severa in base al grado di ostruzione. Le ostruzioni prossimali possono avere cause malformative, funzionali, infiammatorie o iatrogene.

Le cause più comuni di ostruzioni malformative sono le agenesie bilaterali o, più raramente, quelle monolaterali dei dotti deferenti, oltre alle cisti e microcisti della testa o del corpo dell’epididimo che possono ostruire o dilatare i tubuli dell’epididimo.

Le infezioni più diffuse che causano ostruzioni dell’epididimo sono la clamidia, il micoplasma, l’ureaplasma e in passato la gonorrea.

Il fattore più frequente di ostruzione funzionale dei deferenti è la sindrome di Young, caratterizzata da azoospermia e infezioni polmonari croniche.

La vasectomia è il prototipo di ostruzione iatrogena, con sezione volontaria dei deferenti a scopo anticoncezionale, mentre cause involontarie in seguito a lesioni chirurgiche accidentali possono verificarsi ad esempio durante interventi di ernioplastica o orchidopessi.

Le ostruzioni distali interessano i dotti eiaculatori e, meno frequentemente, i dotti delle vescicole seminali e possono essere complete o parziali o conseguenti a prostato-vescicoliti; esse sono poco ricorrenti rappresentando meno dell’1% delle cause di infertilità maschile.

Dopo un’attenta diagnosi clinica e di laboratorio che abbia accertato le cause di infertilità maschile, in alcuni casi è possibile attuare un intervento terapeutico che possa consentire a una coppia di concepire un figlio.

Prima dell’introduzione dell’iniezione introcitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI), la prognosi di queste forme di infertilità maschile era per la maggior parte sfavorevole. L’avvento della ICSI ha completamente rivoluzionato l’approccio all’azoospermia e all’oligoastenoteratozoospermia, consentendo l’utilizzo anche di spermatozoi prelevati dall’epididimo (MESA) e/o dal testicolo (TESA/TESE): ma di questo ne parlerò approfonditamente nel prossimo articolo.

Come abbiamo visto la diagnosi di infertilità dell’uomo è, a discapito di quello che si possa pensare, altrettanto importante di quello della donna e in molti casi la causa non risiede soltanto in uno dei due componenti della coppia, ma può essere un’infertilità combinata, con fattori maschili e femminili e forse è anche legittimo che il percorso non sempre facile verso il concepimento venga condiviso da una coppia così come viene condivisa la gioia di un nascita.

 

Bibliografia

  1. http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17
  2. Wray S. From nose to brain: development of gonadotrophin-releasing hormone-1 neurones. J Neuroendocrinol. 2010 Jul;22(7):743-53.
  3. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, Weidner W, Zini A. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):796-808.
  4. Toppari J, Virtanen HE, Main KM, Skakkebaek NE. Cryptorchidism and hypospadias as a sign of testicular dysgenesis syndrome (TDS): environmental connection. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010 Oct;88(10):910-9.
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  10. Rutherford AJ. Male infertility and cystic fibrosis. J R Soc Med. 2007;100 Suppl 47:29-34.

L’importanza della valutazione della riserva ovarica

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Nel corso degli anni il numero di coppie che ricorrono alla procreazione medicalmente assistita (PMA) è in costante aumento per fattori d’infertilità legati allo stile di vita, all’inquinamento, all’alimentazione e all’aumentare dell’età alla quale le donne decidono di avere un figlio. L’infertilità può avere diverse cause maschili o femminili e quando una coppia ricorre per la prima volta alla PMA tali problematiche sono per lo più ignote, per cui è necessario sottoporsi a una serie di indagini preliminari che permettono di scegliere il piano terapeutico più adeguato alla coppia.

Uno degli esami preliminari più indicativi, che permette di stabilire la capacità delle ovaie di rispondere alla stimolazione farmacologica e quindi di predire il numero di ovociti che verranno prelevati, è la valutazione della riserva ovarica.

Si definisce riserva ovarica la quantità dei follicoli nelle ovaie della donna nel momento in cui si esegue la valutazione. Per comprendere davvero cosa sia la riserva ovarica, sono necessarie due premesse.

Primo, gli ovociti si formano unicamente durante la vita fetale. Intorno la 20° settimana di vita intrauterina il numero totale dei follicoli si è già interamente costituito, follicoli che non possono essere riformati e che da quel momento cominciano un processo di progressivo esaurimento. Alla nascita molti ovociti sono già andati incontro ad apoptosi (morte cellulare) e sono presenti tra 1 e 2 milioni di follicoli primordiali [2], numero che si abbassa inesorabilmente a 100.000-300.000 alla pubertà. Solo il 10% dei follicoli si svilupperà nella vita di una donna (follicoli secondari) mentre i rimanenti verranno persi per degenerazione/atresia. Durante ogni ciclo mestruale solo uno o due follicoli maturano fino allo stadio preovulatorio, sporgendo sotto la superficie dell’ovaio e liberando l’ovocita che ha completato la prima divisione meiotica. Il “consumo” dei follicoli è continuo ed avviene anche durante l’assunzione di contraccettivi orali ed inoltre questo fenomeno si accelera con l’età fino a quando il pool di ovociti viene quasi esaurito, lasciando una donna con solo 100-500 ovociti per ovaio, con conseguente menopausa. Già a 30 anni nelle ovaie rimane non più del 15% del patrimonio follicolare presente alla nascita; a 40 anni non rimane più del 5% del numero iniziale. Il numero di follicoli è la causa della durata della vita riproduttiva di una donna; per questo si può distinguere un’età anagrafica da un età biologica: donne della stessa età possono aver una riserva ovarica molto diversa tra di loro. E’ per questo motivo che vi è una grande variabilità nell’età in cui le donne raggiungono la menopausa: il range di normalità della menopausa va infatti dai 40 ai 57 anni.

Il secondo concetto è che non tutti gli ovociti nelle ovaie sono della stessa qualità. Infatti, la maggior parte degli ovociti in deposito non sono in grado di raggiungere con successo una gravidanza. Molti di essi sono geneticamente anormali e non vengono fertilizzati dagli spermatozoi o genereranno un embrione anormale che degenera rapidamente. In generale si ritiene che gli ovociti geneticamente e strutturalmente più stabili vengono scelti e ovulati nei primi anni della vita riproduttiva, mentre gli altri verrebbero utilizzati negli ultimi anni prima della menopausa, con un aumento del numero di aneuploidie (variazioni del numero di cromosomi), che sono tra le principali cause dell’insuccesso riproduttivo. Gli aborti spontanei e le aneuploidie del feto aumentano quindi con l’età della madre.

Testare la riserva ovarica è una tappa fondamentale nella valutazione dell’infertilità. Tale valutazione permette di predire condizioni quali la “poor response” (bassa risposta ovarica) e la “hyper response” (elevata risposta ovarica, con rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica), consentendo dunque di adeguare i protocolli terapeutici di stimolazione per evitare tali situazioni.

In generale, a parità di tutti gli altri fattori (fattore maschile, fattore uterino e fattore tubarico), migliore è la riserva ovarica, maggiore è la probabilità di avere una gravidanza.

La valutazione della riserva ovarica viene eseguita con diversi marker ormonali ed ecografici tra cui quelli più utilizzati sono:

  • dosaggio dei livelli basali dell’ormone follicolo stimolante (FSH)
  • dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH)
  • conta dei follicoli antrali (AFC)

In aggiunta, il modo in cui una donna risponde all’ovulazione indotta da farmaci è spesso la valutazione definitiva della riserva ovarica.

Il dosaggio dell’ormone follicolo stimolante (FSH) è uno degli esami fondamentali per la determinazione della riserva ovarica. L’FSH viene rilasciato dall’ipofisi, ghiandola che si trova alla base del cranio, per stimolare le ovaie a produrre follicoli dominanti, i quali contengono ovociti maturi. L’FSH è anche presente in molti dei farmaci iniettabili a base di gonadotropine utilizzati per la maturazione di più ovociti nei trattamenti di infertilità. Il dosaggio dell’FSH viene eseguito al 2°, 3° o 4°giorno del ciclo mestruale [3], momento in cui i livelli di FSH dovrebbero essere bassi in preparazione alla stimolazione del follicolo. I livelli normali di FSH variano sia nelle varie fasi del ciclo mestruale, sia tra un ciclo e l’altro e inoltre vi può essere una variabilità laboratorio-dipendente, il che costituisce un limite del marker. In generale il principio su cui si basa tale test è che più bassa è la riserva ovarica, più alti sono i livelli di FSH necessari per stimolare la crescita del follicolo. Per cui un valore aumentato di FSH nel sangue di una donna potrebbe far nascere il sospetto di una ridotta riserva ovarica e quindi la necessità di ulteriori approfondimenti. Per una valutazione più accurata dei livelli di FSH, vengono determinati anche i livelli basali di altri ormoni, come ad esempio l’estradiolo: se i valori di estradiolo sono elevati, sopprimono i livelli di FSH facendolo sembrare più basso di quanto non sia. Questo test non è perfetto e non è l’unico eseguito per la valutazione dell’infertilità femminile e della riserva ovarica: è possibile concepire anche con valori di FSH elevati.

Livelli di FSH al 3° giorno (UI/ml) Interpretazione
<10 Livello normale di FSH. Ci si aspetta una buona risposta alla stimolazione ovarica.
10-12 Valore limite di FSH. Risposta alla stimolazione alquanto ridotta. Tasso di nati vivi leggermente ridotto.
13-15 Valori elevati di FSH. Riserva ovarica ridotta. Risposta alla stimolazione ridotta e riduzione della qualità embrionale nella fecondazione in vitro. Ridotto tasso di nati vivi.
16-20 Aumento marcato dei valori di FSH. Riduzione marcata della risposta alla stimolazione ovarica e della qualità embrionale. Tasso di nati vivi basso.
>20 Risposta molto bassa (o nessuna) alla stimolazione.

Uno dei più recenti esami del sangue eseguiti per la valutazione della riserva ovarica è il dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH). L’AMH è un ormone prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e dei piccoli follicoli antrali. Per questo motivo si ritiene che i livelli ematici di AMH riflettano le dimensioni del pool di ovociti rimanenti. Il fatto che l’AMH sia secreto senza dipendere da altri ormoni rende il suo dosaggio una misurazione più diretta rispetto ad altri test [4]. Anche se questo test può essere considerato uno dei più accurati, non dovrebbe essere usato da solo nella determinazione della riserva ovarica. Alcuni fattori possono ridurre i livelli sierici di AMH tra cui: l’età, una precedente chemioterapia o radioterapia, l’obesità e la rimozione chirurgica di un ovaio. Il dosaggio dell’AMH permette di predire la risposta ovarica alla stimolazione ormonale prima di intraprendere un percorso di procreazione medicalmente assistita e quindi di scegliere la migliore strategia terapeutica.

 

Livelli di AMH (mg/ml) Interpretazione Risposta attesa all’FSH Tasso di cancellazione di un ciclo di fecondazione in vitro Tasso di gravidanza con fecondazione in vitro
<0.4 Molto bassi Molto scarsa Molto alto Molto basso
0.4-0.9 Bassi Ridotta Aumentato Ridotto
1-3 Normali Buona Basso Normale
>3 Alti, spesso sindrome dell’ovaio policistico Molto alta Basso Normale

 

I follicoli antrali sono piccole cisti di 2-8 mm che si trovano normalmente nelle ovaie. La conta dei follicoli antrali (AFC) si ottiene eseguendo un’ecografia transvaginale. Al 2°, 3° o 4° giorno del ciclo mestruale vengono esaminate con ecografia entrambe le ovaie e viene contato il numero di follicoli a riposo in ciascuna delle ovaie [3]. Un follicolo a riposo contiene un ovocita immaturo che potrebbe potenzialmente svilupparsi in futuro. Un conteggio di questi follicoli antrali può aiutare a prevedere quanti ovociti maturi potrebbero essere rilasciati o recuperati dopo la stimolazione ovarica. Questo test è importante oltretutto per stimare l’eventuale risposta ai farmaci. In generale, più follicoli antrali sono presenti nelle ovaie, migliore è la risposta che una donna dovrebbe avere alla stimolazione con gonadotropine.

 

Conta dei follicoli antrali Interpretazione Risposta attesa all’FSH Tasso di cancellazione di un ciclo di fecondazione in vitro Tasso di gravidanza con fecondazione in vitro
<4 Molto bassa Molto scarsa Molto alto Molto basso
4-6 Bassa Scarsa Alto Basso
7-10 Ridotta Ridotta Aumentato Diminuito
11-30 Normale Buona Basso Eccellente
>30 Sopra la norma (sindrome dell’ovaio policistico) Aumentato rischio di iperstimolazione Basso Buono

 

La risposta delle ovaie alla stimolazione con gonadotropine iniettabili (FSH) è considerata da molti come la vera valutazione della riserva ovarica. In questo caso, in seguito a iniezione di FSH, viene valutata la risposta in base al numero di follicoli che crescono e al livello di produzione di estradiolo da parte delle ovaie.

 

La valutazione della riserva ovarica è un’indagine fondamentale al quale una donna deve sottoporsi prima di effettuare un trattamento di fecondazione assistita. Nessuno dei tre test sopra illustrati è tuttavia sufficiente per determinare la fertilità di una donna. In generale questi marker ormonali ed ecografici permettono di effettuare una valutazione di carattere quantitativo ma non qualitativo. Per cui è necessario inserire la valutazione della riserva ovarica nel più ampio quadro dell’anamnesi di coppia per poter scegliere il protocollo di fecondazione assistita più opportuno, massimizzando così i tassi di gravidanza.

 

Bibliografia

  1. https://drparulkatiyar.com/2016/09/01/seven-frequently-asked-questions-on-poor-ovarian-reserve/
  2. Gandini L, Lenzi A. Biotecnolgie della riproduzione umana. 2012 Dec.
  3. De Carvalho BR, Rosa e Silva ACJ de S, Rosa e Silva JC, dos Reis RM, Ferriani RA, Silva de Sá MF. Ovarian reserve evaluation: state of the art. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2008;25(7):311-322.
  4. Mutlu MF, Erdem A. Evaluation of ovarian reserve in infertile patients. Journal of the Turkish German Gynecological Association. 2012;13(3):196-203.

L’inseminazione intrauterina (IUI): cos’è e quando effettuarla

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Modificata da [1]

Non sempre chi si rivolge alla procreazione medicalmente assistita (PMA) deve sottoporsi a un’operazione in sala operatoria. Le cause di infertilità sia maschile che femminile possono essere tra le più disparate e, sebbene la Medicina e la Biologia abbiano fatto passi da gigante, alcune rimangono ancora sconosciute. Tuttavia, in seguito all’anamnesi di coppia, nel caso ci siano i giusti prerequisiti, si può tentare anche un intervento di tipo ambulatoriale, ossia di I livello, tra cui rientrano i rapporti mirati, l’inseminazione intracervicale e l’inseminazione intrauterina .

L’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica di procreazione medicalmente assistita di I livello più utilizzata che consiste nel depositare a livello del fondo uterino, con la paziente in posizione ginecologica e per mezzo di un catetere flessibile, il liquido seminale opportunamente preparato. Il meccanismo alla base di tale procedura prevede la concentrazione nonché la selezione degli spermatozoi migliori per morfologia e motilità e la loro deposizione nella cavità uterina; in tal modo viene facilitata la fertilizzazione dal momento che viene ridotta la distanza tra spermatozoi e ovociti, superando l’acidità vaginale e l’eventuale ostilità del muco cervicale. L’IUI può essere eseguita nel corso di un ciclo ovarico naturale oppure può essere associata a iperstimolazione ovarica controllata (COH), che ha come vantaggio l’incremento del numero di ovociti disponibili per la fertilizzazione, con maggiori probabilità dunque di concepimento.

I parametri [2] che vengono valutati prima dell’esecuzione della tecnica sono:

  • L’età della donna e il riscontro di un’adeguata riserva ovarica con monitoraggio ecografico follicolare
  • I dosaggi ormonali
  • Verifica della pervietà tubarica almeno monolaterale con ultrasuoni (sonoisterosalpingografia) o con raggi X (isterosalpingografia), perché la fecondazione avviene all’interno della tube uterine
  • Assenza di patologie uterine intracavitarie
  • Numero adeguato di spermatozoi mobili e morfologicamente normali recuperati dopo capacitazione (processo che permette agli spermatozoi di legarsi agli ovociti)

L’inseminazione intrauterina viene indicata soprattutto in determinate situazioni [3]:

  • Infertilità a causa ignota: numerosi studi dimostrano che l’IUI associata alla stimolazione ovarica è un trattamento efficace per le coppie affette da sterilità inspiegata, con una percentuale di gravidanze maggiore rispetto ai rapporti mirati
  • Infertilità maschile di grado lieve-moderato: in caso di alterazioni non gravi del numero e/o della motilità e/o della morfologia degli spermatozoi l’IUI aumenta significativamente le possibilità di ottenere una gravidanza, soprattutto se associata alla stimolazione ovarica, rispetto ai rapporti mirati o alle inseminazioni intracervicali. In base ai risultati ottenuti in diversi studi, si ritiene che un numero totale di spermatozoi inseminati, pari ad almeno 1-2 milioni, e una percentuale di forme normali superiore al 4%, siano valori soddisfacenti per prendere in considerazione ed eventualmente attuare una procedura di IUI
  • Fattore cervicale: nei casi di muco cervicale ostile o di eccessiva scarsità dello stesso che non permette la risalita degli spermatozoi
  • Disfunzioni ovulatorie: tra cui la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e l’insufficienza luteale
  • Fattore immunologico: presenza di anticorpi antispermatozoo
  • Endometriosi minima (I-II stadio secondo l’American Fertility Society)
  • Coppie siero-discordanti (ad esempio infezioni da HIV)
  • Anovulazione cronica: in coppie in cui, nonostante una buona risposta ovarica alla stimolazione farmacologica non si sia ottenuta una gravidanza dopo un numero minimo di ovulazioni indotte (dai 4 ai 6 cicli), si possono sostituire i rapporti mirati all’IUI che garantisce più alte probabilità di gravidanza
  • Fattori combinati di sterilità

Inoltre secondo diversi studi [4,5], confrontando l’effetto di una singola IUI rispetto a una doppia IUI nello stesso ciclo in coppie con infertilità inspiegata, non si è ottenuta una differenza statisticamente significativa in termini di percentuali di gravidanze, per cui una singola IUI è efficace e sufficiente in queste coppie.

La tecnica dell’IUI, come si è detto, viene quasi sempre associata a iperstimolazione ovarica controllata, per la quale si possono scegliere diversi protocolli che si avvalgono di diversi farmaci tra cui i più utilizzati sono il clomifene citrato (CC) o le gonadotropine. L’IUI viene eseguita nel momento di massima fertilità della donna, dopo 24-36 ore dalla somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione [6], che avviene quando almeno un follicolo (e non più di 3) ha raggiunto un sufficiente grado di maturazione (diametro 18-20 mm). E’ necessario dunque monitorare la crescita dei follicoli per stabilire il momento migliore per l’inseminazione. La stimolazione ovarica viene valutata mediante dosaggi del 17-β-estradiolo, ormone prodotto dal follicolo, e soprattutto con l’ecografia ovarica. Quando la dimensione e il numero di follicoli sono adeguati viene indotta l’ovulazione con la somministrazione della gonadotropina corionica umana (hCG), che mima il picco preovulatorio dell’LH in virtù della stessa funzione biologica (ma è più facilmente ottenibile e più economica). In pazienti a rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS, vedesi il precedente articolo) sembra essere vantaggioso l’impiego di agonisti del GnRH (GnRH-a) poiché, rispetto all’hCG, sono in grado di indure un picco endogeno di LH e FSH rapido e di breve durata [7].

Al momento dell’ovulazione viene preparato il campione del liquido seminale. Secondo le indicazioni del Manuale del WHO 2010 [8], che costituiscono lo standard internazionale per l’esame e la preparazione del liquido seminale, bisogna mantenere un periodo di astinenza tra i 2-7 giorni prima della raccolta del campione, il quale deve essere poi analizzato entro un’ora dalla raccolta. Dopo la liquefazione è necessario separare lo sperma dal plasma seminale scegliendo la tecnica di preparazione del liquido seminale in base alla natura del campione. E’ consigliabile usare lo swim-up in caso di normozoospermia mentre il gradiente di densità negli altri casi [8, 9] (approfondimento sull’esame del liquido seminale). Il liquido seminale così preparato viene raccolto in un catetere flessibile, con il quale lo si deposita a livello del fondo uterino.

Dopo aver posizionato il liquido seminale la donna resta distesa sul lettino ginecologico per circa 10 minuti dopodiché può tornare normalmente alle proprie attività quotidiane.

L’inseminazione intrauterina in definitiva è la tecnica più utilizzata tra quelle di I livello per i numerosi vantaggi che offre: la scarsa invasività con riduzione del disagio psicologico, la semplicità d’esecuzione e il basso costo per le minime attrezzature necessarie. D’altro canto non si può negare che lo spettro di utilizzo della IUI non si estende a quei casi di infertilità “più gravi”, che in maggior parte possono essere invece bypassati dall’uso di tecniche di fecondazione in vitro quali la FIVET o la ICSI che, sebbene siano più invasive e costose, permettono di abbattere i tassi di insuccesso dei cicli di fecondazione assistita.

 

Bibliografia

  1. https://www.conceptionsrepro.com/iui-ovulation-induction.html
  2. The ESHRE CAPRI WORKSHOP GROUP. Intrauterine insemination. Hum Reprod Update. 2009; 15: 265-77.
  3. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE). Fertility: assessment and treatment for peoplewith fertility problems. Feb 2013.
  4. Bagis T, Haydardedeoglu B, Kilicdag EB, Cok T, Simsek E, Parlakgumus AH. Single versus double intrauterine insemination in multi-follicular ovarian hyperstimulation cycles: a randomized trial. Hum Reprod. 2010 Jul; 25(7):1684-90.
  5. Rahman SM, Malhotra N, Kumar S, Roy KK, Agarwal A. A randomized controlled trial comparing the effectiveness of single versus double intrauterine insemination in unexplained infertility. Fertil Steril. 2010 Dec; 94(7):2913-5.
  6. Rahman SM, Karmakar D, Malhotra N, Kumar S. Timing of intrauterine insemination: an attempt to unravel the enigma. Arch Gynecol Obstet. 2011 Oct; 284(4):1023-7.
  7. Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z. Textbook of assisted reproductive techniques; laboratory and clincal perspectives. Taylor & Francis, London. 2004; 603-7
  8. Manuale di laboratorio WHO per l’analisi del liquido seminale. World Health Organization. Quinta Edizione; 2010.
  9. Lemmens L, Kos S, Beijer C, Braat DDM, Nelen WLDM, Wetzels AMM; Dutch Foundation for Quality Assessment in Medical Laboratories. Techniques used for IUI: is it time for a change? Hum Reprod. 2017 Sep 1; 32(9):1835-1845.